วันที

ข้อมูลส่วนตัว ชื่อ นาย นาง นางสาว    นามสกุล อายุ 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 ปี ที่อยู่ทีสามารถติดต่อได้    โทรศัพท์                       โทรศัพท์มือถือ   โทรศัพท์ที่ทำงาน    ต่อ  สถานที่ทำงานปัจจุบัน     จังหวัด  ตำแหน่ง                      ประจำหอผู้ป่วย / แผนก  ระยะเวลาการทำงาน       ปี เดือน วัน รายได้ต่อเดือน บาท รายได้พิเศษอื่นๆ บาท สถานที่พักปัจจุบัน

ประวัติการทำงาน จากอดีต - ปัจจุบัน     1.ตั้งแต่ปี พ.ศ. ถึงปีพ.ศ บริษัท    ตำแหน่ง เงินเดือน บาท รายได้อื่นๆ บาท   2.ตั้งแต่ปี พ.ศ. ถึงปีพ.ศ บริษัท    ตำแหน่ง เงินเดือน บาท รายได้อื่นๆ บาท   3.ตั้งแต่ปี พ.ศ. ถึงปีพ.ศ บริษัท    ตำแหน่ง เงินเดือน บาท รายได้อื่นๆ บาท

ประวัติการศึกษา จากอดีต - ปัจจุบัน   1.ระดับ มศ.3 หรือ ม.3                               ชื่อสถานศึกษา                                                                  ตั้งแต่ปี พ.ศ.     ถึงปี พ.ศ. 2.ระดับ ม.ปลาย (ม.6 หรือเทียบเท่า)            ชื่อสถานศึกษา                                                                  ตั้งแต่ปี พ.ศ.     ถึงปี พ.ศ. 3.อื่นๆ(โปรดระบุ)                                    ชื่อสถานศึกษา                                                                  ตั้งแต่ปี พ.ศ.     ถึงปี พ.ศ.

ข้อมูลการศึกษาต่อ    1.ท่านรู้จักหลักสูตรอนุปริญญา สาขาวิชาการส่งเสริมสุขภาพ ของศูนย์การศึกษาเพื่อสุขภาพ เครือโรงพยาบาลพญาไทหรือไม่           รู้จัก(กรูณาตอบข้อ 2.)                    ไม่รู้จัก (ข้ามไปตอบขัอ 3.)  2.ท่านรู้จักหลักสูตรอนุปริญญา สาขาวิชาการส่งเสริมสุขภาพ ของศูนย์ฯด้วยวิธีใด(ระบุแหล่งที่มาของสื่อ)          3.ในปี 2552 ทางศูนย์ฯจะเปิดรับสมัครหลักสูตรนี้ (ภาคพิเศษ) ท่านสนใจเข้าศึกษาหรือไม่          สนใจ (กรุณาตอบข้อ 4.)                ไม่สนใจ (ข้ามไปตอบข้อ 5.)  4.สาเหตุที่ท่านสนใจจะเข้าศึกษาในหลักสูตรอนุปริญญาฯ (ภาคพิเศษ) ของศูนย์ฯ          5.ท่านคิดว่าปัจจัยใดที่จะเป็น ข้อจำกัด ในการเข้าศึกษาในหลักสูตรอนุปริญญาฯ (ภาคพิเศษ)