PHYATHAI HOSPITAL::ศูนย์หัวใจพญาไทเพอร์เฟคฮาร์ท



ถนนสู่หัวใจ

วิธีหนึ่งของการรักษากล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดหรือหลอดเลือดหัวใจตีบ คือ การผ่าตัดทำทางเบี่ยง (ผ่าตัดบายพาส) ข้ามรอยตีบที่มีอยู่ในหลอดเลือดหัวใจ ทางเบี่ยงนี้อาจจะใช้หลอดเลือดดำจากขาหรือแขน และในปัจจุบันก็ใช้หลอดเลือดดำได้ ถ้าใครนึกภาพการผ่าตัดทำทางเบี่ยงของหลอดเลือดไม่ออกลองนึกถึงถนนที่มีการขุดอยู่แล้วรถวิ่งผ่านไม่ได้ ต้องทำทางเบี่ยงออกไปด้านข้างเพื่อให้รถวิ่งผ่านได้หลอดเลือดที่ใช้เป็นทางเบี่ยงนี้ก็คล้ายๆ กับทางเบี่ยงของถนนที่จะเป็นทางให้รถวิ่ง ผ่านไปได้แต่ไม่เร็วนักเลือดที่อยู่ในหลอดเลือดก็เหมือนรถบนถนน อาจจะผ่านทางเบี่ยงได้ไม่สะดวก และไม่ได้ปริมาณมากเหมือนกับไหลผ่านอยู่ในหลอดเลือดธรรมชาติก่อนที่จะมีรอยตีบ แต่หลอดเลือดหัวใจไม่เหมือนกับถนน เพราะหัวใจที่ได้รับการผ่าตัดทำทางเบี่ยงนี้ต้องใช้หลอดเลือดทางเบี่ยงเป็นทางผ่านของเลือดตลอดไป หลอดเลือดของหัวใจธรรมชาติที่ตีบหรือตันก่อนผ่าตัด เมื่อได้รับการผ่าตัดทำทางเบี่ยงจะตีบตันมากขึ้น เหมือนกับแม่น้ำที่มีการขุดคลองลัดเกิดเป็นทางตรงน้ำไหลได้สะดวกกว่าน้ำก็จะไหลผ่านแต่ทางใหม่ ส่วนทาง น้ำเก่าที่คดเคี้ยวไปมาก็จะตีบแคบตื้นเขินไปในที่สุด มีคำถามว่า หลอดเลือดทางเบี่ยงใหม่นั้นจะอยู่ได้นานแค่ไหน? เรื่องนี้ผู้ป่วยหรือหมอที่ไม่ใช่หมอหัวใจหลายๆ คนเข้าใจผิดว่าหลอดเลือดใหม่จะอยู่ไปตลอดชีวิตของเจ้าของ ซึ่งไม่เป็นความจริงเพราะหลอดเลือดที่ได้รับการผ่าตัดเหมือนกับอะไหล่รถยนต์ซึ่งเปลี่ยนไปแทนของเก่าที่ชำรุด ถ้ารถมีสภาพไม่ดีหรือผู้ใช้ไม่ทะนุถนอมอะไหล่ที่เปลี่ยนเข้าไปใหม่ก็จะเสื่อมโทรม และเสียไปได้อีกในเวลาอันรวดเร็ว เช่นกัน ของแท้จากธรรมชาติย่อมดีกว่าของเทียม หลอดเลือดจะอยู่ได้นานแค่ไหนก็ขึ้นอยู่ได้นานแค่ไหนก็ขึ้นอยู่กับฝีมือหมอผ่าตัด, ชนิดของหลอดเลือดที่ใช้, โรคประจำตัวของหัวใจผู้ป่วย, การรักษาและควบคุมปัจจัยเสี่ยงของเจ้าของหัวใจร่วมกับอายุรแพทย์โรคหัวใจที่ดูแลผู้ป่วยต่อจากหมดผ่าตัด ทะนุถนอมดีย่อมมีอายุใช้งานยาว จากคัมภีร์เล่มหนึ่งของหมอหัวใจ โรคหัวใจ (Breundwald, หน้า ๑๓๐๘) ได้กล่าวถึงเรื่องนี้ไว้ว่าการผ่าตัดทำทางเบี่ยงที่ใช้หลอดเลือดดำนั้น เมื่อตรวจจะพบว่าหลอดเลือดดำทางเบี่ยงมีการอุดตันไปถึงร้อยละ ๘ ถึงร้อยละ ๑๒ ก่อนที่ผู้ป่วยจะกลับบ้านหลังผ่าตัด เมื่อตรวจดูที่ ๑ ปีจะพบว่า จะมีการอุดตันถึงร้อยละ ๑๕ ถึงร้อยละ ๓๐ ยิ่งไปกว่านั้น ระยะเวลาช่วง ๑ ปี – ๕ ปี หลังจากที่ได้รับการผ่าตัด จะมีการอุดตันอีก ประมาณร้อยละ ๒ ต่อปี เมื่อพ้น ๖ ปี – ๑๐ ปี ช่วงนี้จะเป็นช่วงที่อัตราการอุดตันของหลอดเลือดที่เป็นทางเบี่ยง จะมีถึงร้อยละ ๔ ต่อปี เมื่อเกิน ๑๐ ปีขึ้นไป พบว่าเกินกว่าร้อยละ ๕๐ หรือเกินกว่าครึ่งของหลอดเลือด ทางเบี่ยงจะถูกอุดตันไปเรียบร้อยแล้ว ส่วนที่ยังไม่ถูกอุดตันก็จะมีคราบไขมันมาเกาะอย่างมากอีกถึงร้อยละ ๒๐ – ๔๐ อันนี้เห็นแล้วน่าเป็นห่วงเพราะเป็นตัวเลขจากผู้ป่วยทั่วๆ ไปที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยง เช่น ผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวาน ไขมันในเลือดสูง ความดันโลหิตสูง ซึ่งถ้าคนที่ได้รับการผ่าตัดแล้วมีปัจจัยเสี่ยงพวกนี้ โอกาสอุดตันใหม่จะมีมากกว่านี้อีก ปัญญาคือ การผ่าตัดซ้ำครั่งที่สองนั้นโอกาสเสี่ยงจะเพิ่มมากขึ้นอีกหลายเท่านัก!!... ผมมีผู้ป่วยรายหนึ่งเป็นผู้หญิง อายุ ๖๐ ปีเศษ เป็นเบาหวานมานานกว่า ๑๐ ปี แต่ไม่ได้ควบคุมอาหารอย่างจริงจัง ถึงแม้จะมียาควบคุมระดับน้ำตาลก็ตาม ระดับน้ำตาลในเลือดจะสูงเกินอยู่เสมอ และ ค่าน้ำตาลสะสมใน เลือดก็สูงกว่าปกติถึง ๒ เท่า ได้มาพบด้วยอาการแน่นกลางหน้าอกเวลาออกแรงซึ่งเป็นมาประมาณ ๑ ปีก่อนหน้านี้ และในช่วง ๑-๒ อาทิตย์ก่อนมาอาการแน่นหน้าอกเกิดมากขึ้น ถึงแม้บางครั้งไม่ได้ออกแรงหรือเดินเป็นระยะทางไกลๆ แค่รับประทานอาหารอิ่มแล้วลุกไปนั่งพักผ่อน เดิน ๑๐ กว่าก้าวก็จะมีอาการจุกแน่นที่กลางหน้าอกแล้ว! ผู้ป่วยอยากให้ทำการขยายหลอดเลือดหัวใจด้วยบัลลูนหรือใส่ขดลวด แต่เมื่อทำการฉีดสีตรวจหลอดเลือดแล้วพบว่าผู้ป่วยมีหลอดเลือดตีบค่อนข้างมาก ๓-๔ เส้น ซึ่งพิจารณาร่วมกับภาวะอาการและเบาหวานที่ผู้ป่วยเป็น จึงได้แนะนำให้รักษาด้วยการผ่าตัดทำทางเบี่ยง ซึ่งจะให้ผลในระยะยาวดีกว่าการขยายหลอดเลือด ถึงแม้ว่าผู้ป่วยอยากจะให้รักษาด้วยการขยายหลอดเลือดด้วยบัลลูน ผู้ป่วยไม่ยอมผ่าตัดท่าเดียวหมอต้องทำการเกลี้ยกล่อมอยู่นานจนในที่สุดผู้ป่วยยอมผ่าตัดทำบายพาส หลังผ่าตัดผู้ป่วยกลับไปบ้านได้โดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ แต่หมอลืมนัดกลับมาดูเรื่องปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ อีก จนกระทั่งอีก ๓ เดือนถัดมา ผู้ป่วยได้มีอากานแน่นหน้าอกใหม่อีกจึงรีบกลับมา ผมได้ทำการตรวจดู คราวนี้พบระดับน้ำตาลไม่ดี (เพราะหมอลืมบอกว่าต้องรักษาต่อ) ผู้ป่วยคิดว่าเมื่อผ่าตัดไปแล้ว สามารถรับประทานอาหาร ต่างๆ ได้ตามใจชอบโดยไม่ต้องควบคุมอีกต่อไฟ (ทั่งๆ ที่ก่อนหน้านี้ก็ไม่ได้เคยคุม) ผมจึงสังหรณ์ใจว่า น่าจะมีปัญหาเกิดขึ้นกับหลอดเลือดทางเบี่ยงของผู้ป่วยแน่ๆ เพราะหลังผ่าตัดแล้วอาการเจ็บแน่นหน้าอกควรจะหายไป จึงให้ผู้ป่วยเดินสายพานตรวจอีกครั้งซึ่งผลก็เป็นไปตามที่คิด และยืนยันได้ว่ามีกล้ามเนื้อหัวใจบางส่วนขาดเลือดอีก แต่เนื่องจากผู้ป่วยเพิ่งได้รับการผ่าตัดมา ครั้งนี้ควรให้การรักษาด้วยยาก่อน เพราะการผ่าตัดครั้งที่สองจะมี ความเสี่ยงสูงกว่าครั้งแรกมาก ผมจึงได้ปรับยาให้ไป.... ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นอยู่ ๒-๓ เดือน ก็กลับมารายงานว่าอาการเจ็บแน่นหน้าอกมากขึ้นเรื่อยๆ และรุนแรงกว่าตอนก่อนผ่าตัด เมื่อทำการฉีดสีซ้ำอีกครั้งหนึ่งก็พบว่า หลอดเลือดที่ได้รับการผ่าตัดทางเบี่ยงไปนั้นทั้งหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำตันหมดทุกจุด แต่อย่างไรก็ดี หลอดเลือดธรรมชาติของผู้ป่วยไม่ได้มีโรคเพิ่มขึ้นมากนัก ผมจึงได้ทำการขยายหลอดเลือดและใส่ขดลวดชนิดพิเศษที่มียาเคลือบให้ผู้ป่วยรายนี้ คราวนี้ผู้ป่วยควบคุมอาหารดีมาก และยังออกกำลังกายสม่ำเสมอ (กลัวโดนผ่าตัดอีก!) ทำให้ระดับน้ำตาลเป็นปกติ รวมทั้งค่าเฉลี่ยน้ำตาลสะสมก็ใกล้เคียงปกติอีกด้วย ล่าสุดที่พบกันผู้ป่วยสามารถออกกำลังกายได้ดี ไม่มีอาการเจ็บแน่นหน้าอกและไม่ต้องใช้ยาขยายหลอดเลือดเลย จากหนังสือเรื่องของโรคหัวใจ(เล่ม 2)...รักษา (หัว) ใจ ศ.นพ.นิธิ มหานนท์