ترابيكولكتومي هو إجراء جراحي قياسي لعلاج الجلوكوما مع وجود مؤشرات في الحالات التي يستخدم فيها المريض الأدوية مع العلاج بالليزر بشكل كامل ولكن لا يمكن السيطرة على ضغط العين بالمستوى المطلوب أو لا يمكن إبطاء تقدم المرض. الهدف الرئيسي من إجراء ترابيكولكتومي هو إنشاء مسار لتصريف السائل المائي (aqueous humor) من داخل الحجرة الأمامية للعين (anterior chamber) إلى الخارج عبر فتحة جديدة تُنشأ عند تقاطع القرنية (cornea) والصلبة (sclera)، مع وجود طبقة من نسيج الصلبة تغطي مخرج الفتحة كالباب قبل أن يتم تصريف السائل إلى الفضاء تحت الملتحمة (subconjunctival space) ويظهر على شكل كيس مائي (filtering bleb، الشكل 1) على سطح العين. جزء من السائل الموجود في الكيس المائي يتسرب عبر الملتحمة إلى الخارج ويدمج مع الدموع ويتم امتصاصه عبر الأوعية الدموية واللمفاوية المحيطة بالملتحمة في النهاية.
على الرغم من أن ترابيكولكتومي يساعد في خفض ضغط العين عن طريق تصريف كمية كبيرة من السائل دفعة واحدة، إلا أن وجود مسار اتصال بين داخل وخارج العين قد يؤدي إلى مضاعفات عديدة أثناء وبعد الجراحة، مثل النزيف في الحجرة الأمامية للعين، انخفاض ضغط العين، ضحالة أو تسطح الحجرة الأمامية، انفصال طبقة المشيمية داخل العين، تجمع السوائل أو الدم في طبقة المشيمية، إعتام عدسة العين الناتج عن الجراحة أو تفاقم إعتام العدسة الموجود مسبقًا، والأهم من ذلك هو الإصابة بعدوى داخل العين (endophthalmitis) وهي حالة خطيرة قد تؤدي إلى فقدان البصر والعمى.
الجراحة التقليدية لمحاكاة الطبيعة أو الاستئصال العميق للصلبة (deep sclerectomy) هي طريقة أخرى تم تطويرها تعتمد على مبدأ تصريف السائل من العين وتكوين كيس مائي على سطح العين مثل ترابيكولكتومي، مع وجود اختلافين رئيسيين: عدم وجود فتحة تخترق العين أو مسار اتصال بين داخل وخارج العين (nonpenetrating filtering procedure) وإنشاء حوض لتجميع السائل في طبقة الصلبة (scleral lake). هذا الحوض يقع تحت طبقة نسيج الصلبة المشابهة لتلك الموجودة في ترابيكولكتومي (الشكل 1 و2). ولأن الحوض يجب أن يبقى مفتوحًا باستمرار، فإنه يجب استخدام جهاز أو مادة خاصة لدعمه (space maintainer) مع إجراء الاستئصال العميق للصلبة دائمًا.
هيلافلو (Healaflow) (Aptissen، جنيف، سويسرا) هو حمض هيالورونيك خاص مرتبط بشكل كثيف (reticulated hyaluronic acid) ويتميز بكونه جل شفاف ولزج (الشكل 3) يسمح للسائل داخل العين بالمرور والتصريف بشكل طبيعي. يتكون من أكثر من 97% ماء، ويملك درجة حموضة طبيعية (physiological pH) تساوي 7.0 وتركيز الأسمولية (osmolarity) يساوي 305 mOsm/kg، ويبقى في الحوض المائي لمدة 6 أشهر قبل أن يتم امتصاصه بواسطة الأنسجة المحيطة. يأتي هيلافلو معبأ في محقنة جاهزة للاستخدام ويمكن استخدامه في جراحات ترابيكولكتومي، الاستئصال العميق للصلبة، فيسوكانيالوستومي، وتركيب أنابيب تصريف. يتمتع بأمان عالي ويمكن حقنه في حوض الصلبة، تحت رفرف الصلبة، وتحت الملتحمة. بالإضافة إلى ذلك، لهيلافلو خصائص مضادة للالتهاب، غير سام، وفرصة منخفضة للحساسية لأنه لا يُنتج من بروتينات حيوانية.
مؤشرات إجراء الاستئصال العميق للصلبة تشمل مرضى الجلوكوما ذات الزاوية المفتوحة الأولية والثانوية (primary and secondary open angle glaucomas)، الجلوكوما الناتجة عن التهاب داخل العين (uveitic glaucoma) حيث يسبب الاستئصال العميق للصلبة التهابًا أقل، والجلوكوما في مرضى قصر النظر الشديد (high myopes) الذين لديهم خطر مرتفع لانفصال طبقة المشيمية عند إجراء جراحة ترابيكولكتومي.
الفئات التي يمكن إجراء الجراحة لها ولكن يجب الحذر لأن النتائج قد لا تكون كما هو متوقع تشمل الجلوكوما الخلقية (congenital glaucoma)، الجلوكوما ذات الزاوية الضيقة (narrow angle)، الجلوكوما الناتجة عن إصابة زاوية العين (post traumatic angle recession) أو الذين خضعوا لعلاج ليزري معين في الزاوية سابقًا، والجلوكوما التي يكون فيها ضغط الأنسجة فوق الصلبة مرتفعًا (elevated episcleral venous pressure).
موانع إجراء الاستئصال العميق للصلبة تشمل الجلوكوما ذات الزاوية المغلقة الأولية والثانوية (primary and secondary angle-closure glaucomas)، الجلوكوما الناتجة عن نمو الأوعية الدموية غير الطبيعي داخل العين (neovascular glaucoma)، ومتلازمة ICE.
الشكل 1 يظهر الكيس المائي على سطح العين بعد جراحة ترابيكولكتومي في العين اليمنى التي أجريت سابقًا، حيث يتميز بجدار شفاف مرتفع ومحدود النطاق (A) مقارنة بالكيس المائي الناتج عن جراحة الاستئصال العميق للصلبة مع استخدام هيلافلو بعد شهرين من الجراحة في العين اليسرى، والذي يتميز بسطح مسطح وتوزيع أوسع وارتفاع متساوٍ في جميع المواقع (B)
الشكل 2 يظهر الكيس المائي في الملتحمة العلوية للعين اليسرى (من الساعة 11 إلى 1) لنفس المريض بعد عامين من جراحة الاستئصال العميق للصلبة مع استخدام مادة الدعم هيلافلو
الشكل 3 يظهر عبوة هيلافلو (Aptissen، جنيف، سويسرا) والمحقنة الجاهزة للاستخدام، وهو جل شفاف ولزج أكثر من المعتاد
د. ناتشامون سريسامران
طبيبة عيون متخصصة في أمراض الجلوكوما
مركز العيون والليزر، مستشفى بايا ثاي 1
