ពេលនិយាយអំពីជំងឺដែលទាក់ទងនឹងសរសៃឈាមខួរក្បាល ឬសរសៃឈាមខួរក្បាល មនុស្សភាគច្រើនភាគច្រើនគិតពីជំងឺសរសៃឈាមខួរក្បាលតូច ដែលជួបប្រទៈជាញឹកញាប់នៅក្រុមមនុស្សចាស់ និងនាំឲ្យមានរោគសញ្ញា Stroke រហូតដល់បង្កើតជាស្ថានភាពអัมព្យាក្ស ឬស្លាប់ ប៉ុន្តែអ្នកដឹងទេថា! សរសៃឈាមខួរក្បាលតូចអាចកើតមានតាំងពីកំណើត ដោយសារការតូចបិទរបស់សរសៃឈាមខួរក្បាលដែលអភិវឌ្ឍទៅយ៉ាងយឺតៗ នោះគឺជាជំងឺសរសៃឈាមខួរក្បាល Moyamoya ដែលថ្ងៃនេះយើងនឹងនាំអ្នកស្គាល់អំពីរោគសញ្ញា ការត្រួតពិនិត្យវិនិច្ឆ័យ និងការព្យាបាល រួមទាំងជំងឺសរសៃឈាមខួរក្បាលពងផ្អែមដែលទាក់ទង និងអាចត្រូវបានរកឃើញ និងព្យាបាលមុនពេលមានសរសៃឈាមខួរក្បាលបែក។
ស្គាល់សរសៃឈាមមុន
សរសៃឈាម ឬសរសៃឈាមក្នុងរាងកាយមានប្រភេទសំខាន់ 3 ប្រភេទ រួមមាន សរសៃឈាមក្រហម (Arteries) ដែលនាំឈាម និងអុកស៊ីសែនពីបេះដូងទៅផ្គត់ផ្គង់សរីរាង្គផ្សេងៗ សរសៃឈាមខ្មៅ (Veins) នាំឈាមដែលបានប្រើប្រាស់វិញទៅបេះដូង និង សរសៃឈាមតូច (Capillaries) ដែលមានភារកិច្ចប្តូរជាតិចិញ្ចឹម និងអុកស៊ីសែនរវាងឈាម និងកោសិកាផ្សេងៗ។
សរសៃឈាមនីមួយៗមានលក្ខណៈពិសេសផ្ទាល់ខ្លួន ដូចជា សរសៃឈាមក្រហមមានជញ្ជាំងក្រាស់ និងរឹងមាំដែលអាចធន់នឹងសំពាធឈាម ខណៈសរសៃឈាមខ្មៅមានជញ្ជាំងស្រាលជាង ហើយសរសៃឈាមតូចមានជញ្ជាំងស្រាលបំផុត។ ទោះជាយ៉ាងណា សរសៃឈាមខួរក្បាល មានរចនាសម្ព័ន្ធពិសេសខុសពីសរសៃឈាមនៅសរីរាង្គផ្សេងៗ ដូចជា មាន blood-brain barrier ដែលជួយការពារសារធាតុពុលមិនឲ្យចូលទៅក្នុងខួរក្បាល។
ជំងឺសរសៃឈាមខួរក្បាលដែលជួបឃើញជាញឹកញាប់មានអ្វីខ្លះ?
- ជំងឺសរសៃឈាមខួរក្បាលតូច (Ischemic stroke) កើតឡើងពីការបិទរបស់សរសៃឈាមដែលនាំឈាមទៅផ្គត់ផ្គង់ខួរក្បាល ធ្វើឲ្យមានស្ថានភាពខួរក្បាលខ្វះឈាម ឬករណីមួយទៀតដែលជាជំងឺសរសៃឈាមខួរក្បាលតូចដែរ ប៉ុន្តែជួបឃើញតិច គឺជាជំងឺសរសៃឈាមខួរក្បាល Moyamoya ដែលជាស្ថានភាពសរសៃឈាមក្រហមធំ carotid មានការតូច ឬបិទជាប់យូរដោយមិនដឹងមូលហេតុ ប៉ុន្តែភាគច្រើនជាការខូចខាតដែលមានតាំងពីកំណើត។
- ជំងឺសរសៃឈាមខួរក្បាលបែក (Hemorrhagic stroke) កើតឡើងពីការបែករបស់សរសៃឈាមក្នុងខួរក្បាល ធ្វើឲ្យឈាមហូរចេញក្នុងសាច់ខួរក្បាល ដែលផ្នែកមួយកើតឡើងពីការមាន សរសៃឈាមខួរក្បាលពងផ្អែម (Cerebral aneurysm) នៅតំបន់ជញ្ជាំងសរសៃឈាមខួរក្បាល។ វាអាចកើតឡើងពីហេតុផលហានិភ័យជាច្រើន ដូចជា អាយុចាស់ ឬលើស 40 ឆ្នាំ មានសំពាធឈាមខ្ពស់ ជក់បារីជាប្រចាំជាច្រើនឆ្នាំ មានប្រវត្តិគ្រួសារជាជំងឺសរសៃឈាមខួរក្បាលពងផ្អែម ឬមានកំហុសបង្កើតសរសៃឈាមដូចជា ស្ថានភាពសរសៃឈាមខ្សោយ រួមទាំងការផឹកស្រាក៏មានផងដែរ។ ប៉ុន្តែបច្ចុប្បន្ននេះមានបច្ចេកវិទ្យាក្នុងការត្រួតពិនិត្យស្ថានភាពសរសៃឈាមខួរក្បាលពងផ្អែមបានយ៉ាងឆាប់រហ័ស ធ្វើឲ្យអាចកំណត់កម្រិតធ្ងន់ធ្ងរ និងឱកាសកើតសរសៃឈាមខួរក្បាលបែក បន្ទាប់មកអាចព្យាបាលបានភ្លាមៗដោយមិនចាំបាច់រង់ចាំឲ្យមានរោគសញ្ញាធ្ងន់ធ្ងរ។
បើសរសៃឈាមខួរក្បាលបែក អ្នកជំងឺនឹងមានរោគសញ្ញាអ្វីខ្លះ?
រោគសញ្ញាដែលអាចឃើញពេលសរសៃឈាមខួរក្បាលបែកមានច្រើន ដូចជា
- ឈឺក្បាលខ្លាំង និងឆាប់រហ័ស ដែលភាគច្រើនត្រូវបានកំណត់ថាជាការឈឺក្បាលដ៏អាក្រក់ ឬធ្ងន់ធ្ងរបំផុតក្នុងជីវិត
- មានអារម្មណ៍ចង់វៀច វៀច
- បាត់សំណើច ឬមានសភាពស្ងប់ស្ងាត់យ៉ាងឆាប់រហ័ស
- មានរោគសញ្ញាប្រព័ន្ធប្រសាទ ដូចជា និយាយមិនច្បាស់ មើលឃើញរូបភាពស្ទុះ អัมព្យាក្សផ្នែកមួយ ចាប់សន្លប់ ឬបាត់សំណើច
- កកើត ឬតឹង ដែលអាចកើតពីស្ថានភាពឈាមហូរនៅក្នុងខួរក្បាលនៅស្រទាប់ស្រទាប់ស្រទាប់ស្រទាប់ (subarachnoid hemorrhage)
ជំហានក្នុងការត្រួតពិនិត្យវិនិច្ឆ័យស្ថានភាពសរសៃឈាមខួរក្បាលបែក
ការត្រួតពិនិត្យវិនិច្ឆ័យស្ថានភាពសរសៃឈាមខួរក្បាលបែករួមមាន
- CT scan (Computerized Tomography) ជាការត្រួតពិនិត្យខួរក្បាលដោយម៉ាស៊ីនអ៊ិចសេរ៉េកុំព្យូទ័រ ដើម្បីឲ្យឃើញរូបភាពខួរក្បាល និងចំណុចដែលមានឈាមហូរនៅក្នុងខួរក្បាល
- CT angiography (CTA) ឬ Magnetic Resonance Angiography (MRA) ជាការត្រួតពិនិត្យដោយរលកម៉ាញេទិចអគ្គិសនី ដើម្បីឲ្យឃើញរូបភាពសរសៃឈាម ដើម្បីស្វែងរកចំណុចពងផ្អែម ឬការខូចខាតនៅសរសៃឈាម
- Cerebral Angiogram ជាការចាក់សារធាតុបិទកាំរស្មីចូលក្នុងសរសៃឈាមខួរក្បាល ដើម្បីពិនិត្យការហូរឈាមក្នុងសរសៃឈាមខួរក្បាល និងរចនាសម្ព័ន្ធសរសៃឈាមខួរក្បាលថាតើមានការបែក ឬបិទជាប់ ឬអត់ និងកម្រិតប៉ុន្មាន
ការព្យាបាលដោយការកាត់តសរសៃឈាមខួរក្បាល (Cerebral Revascularization)
ពេលសរសៃឈាមខួរក្បាលតូច បិទ បែក ឬពងផ្អែម ហើយត្រូវការព្យាបាលដោយការវះកាត់ មានគោលបំណងសំខាន់ 2 ប្រភេទ គឺ
- បន្ថែមការហូរឈាម (Flow augmentation) និង
- រក្សាការហូរឈាម (Flow preservation) ដែលមានព័ត៌មានលម្អិតដូចខាងក្រោម
1. ដើម្បីបន្ថែមការហូរឈាម (Flow Augmentation)
ការបន្ថែមការហូរឈាមផ្តោតលើជួយអ្នកជំងឺដែលមានស្ថានភាពសរសៃឈាមតូច បិទ ឬខ្វះឈាមទៅផ្គត់ផ្គង់ខួរក្បាល ដូចជា ជំងឺសរសៃឈាមខួរក្បាល Moyamoya ដែលកើតពីសរសៃឈាមក្រហមធំ carotid តូច ឬបិទជាប់មួយៗដោយមិនដឹងមូលហេតុ ធ្វើឲ្យការហូរឈាមទៅខួរក្បាលកាត់បន្ថយ រហូតខួរក្បាលខ្វះឈាម។
ជំងឺសរសៃឈាមខួរក្បាល Moyamoya នេះភាគច្រើនជួបនៅកុមារដែលមានអាយុមិនលើស 10 ឆ្នាំ ឬមនុស្សពេញវ័យអាយុ 30-40 ឆ្នាំ ដោយរោគសញ្ញាធម្មតាបង្ហាញជារូបរាងអំពីអัมព្យាក្ស ឬខ្សោយ ចាប់សន្លប់ ឈឺក្បាលខ្លាំង ឬការចងចាំខូច (cognitive impairment) ហើយមានរោគសញ្ញាដូចជាជំងឺសរសៃឈាមតូច ឬ Stroke។
វេជ្ជបណ្ឌិតនឹងធ្វើវិនិច្ឆ័យជំងឺដោយការត្រួតពិនិត្យសរសៃឈាមខួរក្បាល ដូចជា ការធ្វើ CTA, MRA ដែលជាការត្រួតពិនិត្យដោយរលកម៉ាញេទិចអគ្គិសនី ដើម្បីឲ្យឃើញរូបភាពសរសៃឈាម និងការហូរឈាមក្នុងខួរក្បាល។
ទោះជាយ៉ាងណា សមាសភាព Moyamoya syndrome ក៏អាចកើតមានពីហេតុផល ឬប៉ះពាល់ផ្សេងៗ ដូចជា
- បន្ទាប់ពីការព្យាបាលជំងឺមហារីកឈាម (post-treatment leukemia)
- បន្ទាប់ពីការបាញ់កាំរស្មី (post-radiation)
- ស្ថានភាពសរសៃឈាមឆ្អឹង (vasculitis)
- ជំងឺសរសៃឈាមរឹង (atherosclerosis)
- សមាសភាព antiphospholipid syndrome
- ស្ថានភាពថៃរ៉ូអុីដធ្វើការកើន (hyperthyroidism)
ក្រៅពីនេះ ការវះកាត់ដើម្បីបន្ថែមការហូរឈាមភាគច្រើនធ្វើនៅអ្នកជំងឺដែលមាន សរសៃឈាមតូច ឬបិទជាប់យ៉ាងធ្ងន់ (Severe Stenosis or Occlusion) ដូចជា ស្ថានភាពសរសៃឈាមរឹងក្នុងខួរក្បាល (Intracranial Atherosclerotic Disease) ដែលកើតពីការប្រមូលខ្លាញ់នៅជញ្ជាំងសរសៃឈាម ធ្វើឲ្យឈាមហូរទៅផ្គត់ផ្គង់ខួរក្បាលតិច និងនាំឲ្យមានជំងឺសរសៃឈាមខួរក្បាលធ្ងន់ធ្ងរឡើង។
2. ដើម្បីរក្សាការហូរឈាម (Flow Preservation)
ការព្យាបាលរក្សាការហូរឈាមមានគោលបំណងការពារមិនឲ្យការហូរឈាមទៅខួរក្បាលត្រូវរាំងស្ទះ ភាគច្រើនធ្វើនៅករណីដូចខាងក្រោម
- សរសៃឈាមពងផ្អែមដែលកើតពីការបែកជញ្ជាំងសរសៃឈាម (Dissecting Aneurysm) ដែលធ្វើឲ្យឈាមហូរចូលទៅក្នុងជញ្ជាំងសរសៃឈាម បង្កើតសរសៃឈាមពងផ្អែម ប្រសិនបើមិនព្យាបាលនឹងមានហានិភ័យបែកសរសៃឈាម និងឈាមហូរចេញក្នុងខួរក្បាល។
- សរសៃឈាមពងផ្អែមទាំងសរសៃឈាម (Fusiform Aneurysm) ដែលមានហានិភ័យបែកខ្ពស់។
- កោសិកាដែលទាក់ទងនឹងសរសៃឈាម ដែលនៅករណីដែលត្រូវការវះកាត់ដកកោសិកា អាចត្រូវការវះកាត់សរសៃឈាមខួរក្បាល ដើម្បីការពារការកើតជំងឺសរសៃឈាមតូចបន្ទាប់ពីវះកាត់។
ទោះជាយ៉ាងណា ការវះកាត់ ឬកាត់តសរសៃឈាមខួរក្បាល (Cerebral Revascularization) គឺជាវិធីសាស្រ្តសំខាន់ក្នុងការព្យាបាលជំងឺសរសៃឈាមខួរក្បាលដែលមានស្ថានភាពខ្វះឈាម ហើយមានប្រសិទ្ធភាពល្អជាងការព្យាបាលដោយថ្នាំយ៉ាងច្បាស់សម្រាប់អ្នកជំងឺ ជំងឺសរសៃឈាមខួរក្បាល Moyamoya រួមទាំងល្អសម្រាប់អ្នកជំងឺសរសៃឈាមពងផ្អែម ដែលមានគោលបំណងបន្ថែម និងរក្សាការហូរឈាមទៅខួរក្បាល ដែលជួយកាត់បន្ថយហានិភ័យនៃជំងឺសរសៃឈាមតូច ឬបែកនៅអនាគត។
បច្ចេកទេស និងជំហានសំខាន់ក្នុងការវះកាត់សរសៃឈាមខួរក្បាល (Cerebral Revascularization)
ការវះកាត់សរសៃឈាមខួរក្បាលមានជំហានស្មុគស្មាញ ដូច្នេះត្រូវការទីមវេជ្ជបណ្ឌិតដែលមានជំនាញខាងវះកាត់សរសៃឈាមខួរក្បាល ឬវះកាត់ប្រព័ន្ធប្រសាទជាពិសេស ដែលវេជ្ជបណ្ឌិតនឹងជ្រើសរើសវិធីព្យាបាលដោយពិចារណាពីទំហំ និងទីតាំងសរសៃឈាមដែលមានបញ្ហា រួមទាំងស្ថានភាពរាងកាយអ្នកជំងឺ ដូចខាងក្រោម
- ការវះកាត់បង្កើតផ្លូវបំបែកសរសៃឈាមខួរក្បាល (Bypass) ជាការបង្កើតផ្លូវថ្មីដើម្បីជៀសវាងតំបន់ដែលតូច ឬបិទជាប់ ប្រើនៅករណីដែលសរសៃឈាមមានការតូចបិទយ៉ាងធ្ងន់ ឬខូចខាតពីការបែក។
- ការដាក់ខ្សែស្រឡាយក្នុងសរសៃឈាម (Endovascular) ជាការប្រើខ្សែស្រឡាយដាក់ចូលក្នុងសរសៃឈាមដែលមានការតូច ឬបិទជាប់ ឬធ្វើ “stent” ដោយខ្សែស្រឡាយនឹងត្រូវដាក់ចូលក្នុងសរសៃឈាមតាមផ្លូវជង្គង់ ឬក្បាលដៃទៅកាន់ទីតាំងដែលមានបញ្ហា ដើម្បីជួយជួសជុល និងធ្វើឲ្យឈាមហូរបានងាយស្រួល ប៉ុន្តែជាការវះកាត់តាមសរសៃឈាមដោយមិនចាំបាច់បើកកាត់ធំ (minimally invasive surgery) ផ្ទុយទៅវិញ ការដាក់ខ្សែស្រឡាយក្នុងសរសៃឈាមដែលពងផ្អែមហៅថាការធ្វើ “coiling” ដើម្បីបញ្ឈប់ការហូរឈាមចូលទៅក្នុងផ្នែកពងផ្អែម ដែលជួយកាត់បន្ថយហានិភ័យសរសៃឈាមពងផ្អែមបែក។
ហានិភ័យ និងសុវត្ថិភាពក្នុងការវះកាត់សរសៃឈាមខួរក្បាល
ការវះកាត់សរសៃឈាមខួរក្បាលត្រូវពិចារណាហានិភ័យ និងអត្ថប្រយោជន៍យ៉ាងម៉ត់ចត់។ អ្វីដែលត្រូវប្រយ័ត្នគឺស្ថានភាពឈាមហូរនៅក្នុងខួរក្បាល ដែលអាចកើតឡើងទាំងពេលវះកាត់ ឬបន្ទាប់ពីវះកាត់ ការបិទជាប់សរសៃឈាមពីការបង្កើតកោសិកាឈាមនៅតំបន់វះកាត់ ដែលអាចធ្វើឲ្យសរសៃឈាមតូចបិទជាប់ម្តងទៀត ឬការខូចខាតសាច់ខួរក្បាល ដែលអាចបង្កឲ្យមានស្ថានភាពអัมព្យាក្ស ឬបញ្ហាប្រព័ន្ធប្រសាទ។
ការការពារហានិភ័យទាំងនេះអាចធ្វើបានដោយជ្រើសរើសទីមវេជ្ជបណ្ឌិតដែលមានជំនាញ ខណៈពេលវះកាត់ វេជ្ជបណ្ឌិតនឹងវាយតម្លៃលទ្ធផលព្យាបាល និងត្រួតពិនិត្យការហូរឈាម រួមទាំងតាមដានរោគសញ្ញា និងថែទាំយ៉ាងជិតស្និទ្ធបន្ទាប់ពីវះកាត់ ដើម្បីកាត់បន្ថយហានិភ័យដែលអាចកើតឡើង និងដោះស្រាយបានភ្លាមៗ។
នរណាខ្លះមិនអាចព្យាបាលដោយការវះកាត់សរសៃឈាមខួរក្បាល
មិនមែនគ្រប់គ្នាអាចទទួលការវះកាត់ ឬកាត់តសរសៃឈាមខួរក្បាលបានទេ អ្នកជំងឺខ្លះអាចមានកំណត់ក្នុងការព្យាបាល ដូចជា
- អ្នកជំងឺដែលមានជំងឺរួមជាច្រើនធ្ងន់ធ្ងរ ដូចជា ជំងឺបេះដូង ជំងឺថ្លើមបាក់បែក ឬស្ថានភាពឆ្លងមិនអាចគ្រប់គ្រងបាន ដែលធ្វើឲ្យការវះកាត់មានហានិភ័យខ្ពស់ពេក
- អ្នកជំងឺដែលខួរក្បាលខូចយ៉ាងខ្លាំង ដូចជា មានស្ថានភាពខួរក្បាលស្លាប់ ឬសាច់ខួរក្បាលខូចយ៉ាងធ្ងន់ធ្ងរ រួចហើយ ការវះកាត់អាចមិនជួយឲ្យមានគុណភាពជីវិតល្អឡើងវិញបាន
ការរៀបចំខ្លួនមុនការវះកាត់សរសៃឈាមខួរក្បាល
ការរៀបចំខ្លួនមុនការវះកាត់សរសៃឈាមខួរក្បាលមានសារៈសំខាន់ខ្លាំង ព្រោះវាជាការវះកាត់ស្មុគស្មាញ ការរៀបចំខ្លួនត្រឹមត្រូវនឹងជួយកាត់បន្ថយហានិភ័យ និងបង្កើនឱកាសសម្រាកបានយ៉ាងរហ័ស ដែលរួមមាន
- ការត្រួតពិនិត្យសុខភាពរាងកាយយ៉ាងលម្អិត ដូចជា ត្រួតឈាម ត្រួតអេឡិចត្រូខ្លឹបបេះដូង (ECG/EKG) ត្រួត CT Scan ឬ MRI ដើម្បីវាយតម្លៃរោគសញ្ញា និងភាពស្មុគស្មាញនៃជំងឺ។
- អ្នកជំងឺខ្លះអាចត្រូវឈប់ប្រើថ្នាំខ្លះៗ ដូចជា ថ្នាំប្រឆាំងការរឹងខ្លួននៃកោសិកាឈាម ដែលស្ថិតនៅក្នុងការវាយតម្លៃរបស់វេជ្ជបណ្ឌិត។
- ឈប់ផឹកទឹក និងអាហារ មុនការវះកាត់យ៉ាងហោចណាស់ 8 ម៉ោង ដើម្បីការពារហានិភ័យបញ្ហាក្នុងពេលដាក់សំឡេងសំរាក។
- រៀបចំផ្លូវចិត្ត ដើម្បីកាត់បន្ថយការព្រួយបារម្ភ វេជ្ជបណ្ឌិតអាចណែនាំឲ្យអ្នកជំងឺ និងគ្រួសារពិភាក្សាជាមួយក្រុមសុខភាពផ្លូវចិត្ត។
ការស្ដារឡើងវិញបន្ទាប់ពីការវះកាត់សរសៃឈាមខួរក្បាល
បន្ទាប់ពីការវះកាត់សរសៃឈាមខួរក្បាល អ្នកជំងឺត្រូវនៅក្នុងមន្ទីរពេទ្យដើម្បីតាមដានរោគសញ្ញាយ៉ាងជិតស្និទ្ធនៅបន្ទប់អ្នកជំងឺធ្ងន់ (ICU) ប្រហែល 1-3 ថ្ងៃ បន្ទាប់មកនឹងត្រូវផ្លាស់ទៅបន្ទប់អ្នកជំងឺទូទៅដើម្បីតាមដានរោគសញ្ញាបន្ថែមប្រហែល 7 ថ្ងៃ ហើយមុនត្រឡប់ទៅផ្ទះសម្រាក វេជ្ជបណ្ឌិតនឹងផ្តល់អនុសាសន៍អំពីការការពារប្រភេទហានិភ័យ ដើម្បីមិនឲ្យមានការកើតឡើងម្តងទៀត ដូចជា ការគ្រប់គ្រងសំពាធឈាម ការព្យាបាលកម្រិតខ្លាញ់ឈាម និងការជៀសវាងអាកប្បកិរិយាដែលបង្កបញ្ហាសរសៃឈាម ដូចជា ជក់បារី ឬការញាំអាហារដែលមានខ្លាញ់ខ្ពស់។
ទោះជាយ៉ាងណា ប្រសិនបើអ្នក ឬមនុស្សជិតខាងស្ថិតក្នុងក្រុមហានិភ័យ ឬមានរោគសញ្ញាដែលគួរឱ្យសង្ស័យ គួរបន្ទាន់ទៅពិនិត្យស្កេននៅមន្ទីរពេទ្យ ដើម្បីការពារហានិភ័យ ឬទទួលការព្យាបាលឲ្យបានឆាប់រហ័ស ជាពិសេសបើមានរោគសញ្ញាឈឺក្បាលខ្លាំងដែលមិនធ្លាប់មាន មិនស្ទាក់ស្ទើរព្យាបាលថ្នាំបំបាត់ឈឺហើយមិនសម្រាក គួរបន្ទាន់ទៅមន្ទីរពេទ្យឲ្យបានលឿនបំផុត ពីព្រោះការព្យាបាលឆាប់រហ័សនឹងបង្កើនឱកាសស្ដារឡើងវិញ និងមិនធ្វើឲ្យខួរក្បាលខូចខាតយ៉ាងខ្លាំង ឬកើតស្ថានភាពឈាមហូរនៅក្នុងខួរក្បាលដែលគឺជាហានិភ័យដល់ជីវិត។
ពេទ្យស្រី សរុណ្យយ៉ុទ្ធគូវីត
វះកាត់ប្រព័ន្ធប្រសាទ និងខួរក្បាល
មន្ទីរពេទ្យពេទ្យថៃ1
