สมองเปลี่ยนแปลงอย่างไร...เมื่อเราอายุมากขึ้น

เมื่อเทคโนโลยีทางการแพทย์ในยุคโลกร้อนนี้ก้าวหน้ามากขึ้น จำนวนคนสูงอายุก็มากขึ้นไปด้วย ถึงแม้จะไม่มีใครอยากถูกเรียกว่าเป็นคนสูงอายุ แต่ก็ต้องยอมรับว่าปัจจุบันจะได้ตรวจผู้ป่วยอายุสูงเกิน 80 ปีขึ้นไปที่ยังดูดีเดินมาพบแพทย์เองได้ตามปกติมากขึ้น และดังนั้นเราจึงน่าจะมารู้จักการเปลี่ยนแปลงในคนที่อายุมากเพื่อเตรียมตัวรับสถานการณ์กัน

การเปลี่ยนแปลงของระบบประสาท
เมื่อหลังคลอดได้ไม่นานเซลล์สมองก็หยุดการแบ่งตัว สภาวะแวดล้อม ร่วมกับโปรแกรมที่ถูกกำหนดมาในรหัสทางพันธุกรรมของเรา ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงทั้งด้านกายภาพและสรีรวิทยาของสมอง พบว่าเมื่อแรกคลอด สมองหนัก 350 กรัม และเพิ่มเป็น 1400 กรัมเมื่ออายุ 20 ปี พออายุ 70 น้ำหนักของเนื้อสมองจะลดลงไปร้อยละ 5 และลดลงอีกเท่าตัวทุกอายุ10 ปีที่มากขึ้น โดยเนื้อสมองส่วนนอก (grey matter)จะเหี่ยวลงมากกว่าส่วนอื่น โดยที่จำนวนเซลล์สมองในคนสูงอายุที่ความจำปกติก็ไม่ได้ลดลงแต่สูญเสียส่วนประกอบบางอย่างเช่น dendritic spines มีการเปลี่ยนแปลงรูปร่างของเซลล์ (reactive synaptogenesis) และการสื่อสารระหว่างเซลล์ลดลง(signal transduction) อย่างไรก็ตามสมองจะมีการปรับตัวตลอดชีวิตของเราที่เรียกว่า neural plasticity

การเปลี่ยนแปลงของเส้นเลือดในสมอง พบว่าเส้นเลือดใหญ่แข็งขึ้น (atherosclerosis) เส้นเลือดเล็กก็หนาตัวขึ้น และอาจพบสารอมัยลอยด์ในผนังเส้นเลือด

การเปลี่ยนแปลงของ Cytokines ทำให้มีโอกาสเกิดพยาธิสภาพของการอักเสบ(inflammatory response) มากขึ้นซึ่งพบได้ในหลายโรครวมทั้ง Alzheimer’s disease

มีการลดลงของ Neurotrophic factors หรือ Nerve growth factors ในสมอง ทำให้มีการลดลงของ cholinergic neurons ซึ่งทำให้ cognitive function ลดลงในคนสูงอายุ และ cholinergic neurons นี้เองที่ลดลงมากเกินไปในโรค Alzheimer’s disease และทำให้เกิดอาการสมองเสื่อมตามมา ในอนาคตอาจมีการพัฒนา growth factors มาใช้รักษาโรคสมองเสื่อม และโรคทางระบบประสาทอื่นๆอีกต่อไป

การทำงานของยีน (Gene expression) บางอย่างเปลี่ยนไป มีผลทำให้การสร้างและการทำงานของโปรตีนเปลี่ยนไปด้วย

Blood-brain barrier ที่เปลี่ยนไปจะทำให้การขนส่งสารที่จำเป็นบางอย่างเช่น choline ลดลง ซึ่งอาจจะอธิบายการลดลงเล็กน้อยของความจำในคนสูงอายุที่ปกติ แต่ในขณะเดียวกันการเพิ่มขึ้น blood-brain barrierก็พบได้ในบางภาวะ รวมทั้งใน Alzheimer’s disease โดยเชื่อว่าเป็นหนึ่งในกลไกการเกิดโรคดังกล่าวด้วย

Cerebral blood flow พบว่าของ cerebral blood flow ที่สมองส่วน grey matter ลดลง แต่จะไม่เปลี่ยนแปลงที่ white matter และการปรับตัว cerebral autoregulation ลดลงในคนอายุมากกว่า 60 ปี ที่น่าสนใจกว่านั้นมีการศึกษาว่าในคนสูงอายุที่อยู่คนเดียว หรือ แยกตัวไม่ค่อยเข้าร่วมกิจกรรมทางสังคม และสังสรรค์กับผู้อื่นก็จะมีการลดลงของเลือดที่ไปเลี้ยงสมองส่วนหน้าและส่วนข้าง (Frontotemporal) คล้ายกับที่พบในโรคสมองเสื่อมบางชนิด

Metabolism ในคนสูงอายุปกติพบว่าการใช้ glucose และ oxygen ของสมองไม่ได้มีการเปลี่ยนแปลงอย่างชัดเจน แต่การใช้กลูโคสลดลงอย่างชัดเจนในคนที่สมองเสื่อม นอกจากนั้น พบว่ามีการสะสมของของเสีย (metabolic waste) แคลเซียม รวมทั้งปริมาณ free radicals และ glutamate ในสมองมากขึ้น

Electrophysiological changes มีการเปลี่ยนแปลงของความถี่ของคลื่นไฟฟ้าสมอง รวมทั้งการตรวจ P300 event-related brain potential ซึ่งอาศัยการกระตุ้นทางการมองเห็นและการได้ยินแล้ววัดการตอบสนองที่สมอง จะพบว่าค่า amplitude ลดลง และ latency มากขึ้น

Autonomic พบว่าระดับ plasma noradrenaline สูงขึ้นตามอายุ แต่การตอบสนองของระบบประสาทอัตโนมัติกลับลดลง

Neuroendocrine

hypothalamus มีการตอบสนองต่อการเปลี่ยนแปลงของสารต่างๆ ในร่างกายได้ลดลง

ต่อมใต้สมอง (pituitary gland) ถึงแม้ว่าจะมีการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อยทางกายภาพ แต่การสร้างและหลั่งฮอร์โมนก็ยังเหมือนเดิม

การหลั่ง thyroid hormone ลดลงในคนสูงอายุ การตอบสนองต่อ TRH (thyroid releasing hormone ลดลง แต่ระดับฮอร์โมนในเลือดก็ปกติและไม่ได้ทำให้เกิดภาวะ hypothyroid

ปริมาณการหลั่ง cortisol ใน 24 ชั่วโมงลดลงแต่ระดับ cortisol ในเลือดปกติ และ ตอบสนอง ของ ACTH และ cortisol ในช่วงที่มีการผ่าตัดใหญ่ก็ยังปกติ

ระดับ plasma aldosterone ลดลงตามอายุและเชื่อว่าเป็นเหตุผลที่ทำให้ adrenocortical response ต่อ angiotensin 2 ลดลง

ระดับ plasma norepinephrine เพิ่มขึ้น อาจเพื่อคงระดับการตอบสนองทางcardiovascular

ในผู้หญิงหลังหมดประจำเดือนฮอร์โมนเพศ estrogen ลดลง และ gonadotropin (FSH,LH) สูงขึ้น แต่หลังจากหมดประจำเดือน 20 ปี ระดับ gonadotropin ก็ลดลงเช่นกัน

ในผู้ชายโดยมาก testosterone จะเริ่มลดลงหลังอายุ 50 ปี อาจช้ากว่านั้นในรายที่สุขภาพแข็งแรงมากๆ นอกจากนั้นยังมีการเสื่อมถอยของ Leydig cell ใน testisด้วย

Neurochemistry

เมื่ออายุมากขึ้นร่างกายจะมีสัดส่วนของไขมันมากขึ้น และน้ำในเซลล์สมองลดลง การเผาผลาญไขมันลดลง การทำงานของเอนไซม์บางชนิดลดลง ทำให้การสร้างพลังงาน (ATP) ลดลงด้วย

การลดลงของการทำงานของ mitochondria โดยเฉพาะอย่างยิ่งส่วน complex 1 ซึ่งเป็นแหล่งสร้างพลังงานของเซลล์ ทำให้การรับมือกับการเสียหายจากโรคเช่นสมองขาดเลือดลดลงไป

Superoxide dismutase เป็นเอนไซม์ที่ใช้รับมือกับ free radicals (อนุมูลอิสระ) ทำงานลดลง เชื่อว่าเป็นหนึ่งในกลไกที่ทำให้เกิดกระบวนการเสื่อมตามอายุ

Mental function
ถ้าไม่มีโรคทางสมอง สติปัญญาก็ยังคงดีเหมือนเดิมถึงแม้จะช้าลงไปบ้างปัจจัยที่อาจมีผลต่อ mental function เช่น

white matter lesion การตรวจพบความผิดปกติของ deep white matter ใน CT scan หรือ MRI brain พบได้บ่อยแม้ในคนสูงอายุที่ไม่มีอาการสมองเสื่อม จึงต้องใช้ clinical correlation ในการแปลผลด้วย
hypoxia ซึ่งอาจพบในคนที่มี sleep apnea, COPD ทำให้ metabolism และ การสร้างสารสื่อประสาทของสมองที่สูงวัยอยู่แล้วแย่ลงไปอีก
alcohol ทำให้สมองแก่ก่อนวัย
drugs เช่น anticholinergic, beta blocker มีผลต่อ mental function ได้บ่อยกว่าคนอายุน้อย โดยเฉพาะ anticholinergic ทำให้ผู้ป่วยมีอาการสับสน หรือ เคลื่อนไหวผิดปกติได้บ่อย
depression พบมากขึ้นในคนสูงอายุ โดยเฉพาะอย่างยิ่งรายที่พยาธิสภาพในสมองมีมาก อาการและการวินิจฉัยจะยากกว่าในคนอายุน้อย มีการศึกษาว่า cerebral atherosclerosis มีความสัมพันธ์กับ depressionในผู้สูงอายุจึงมีผู้เสนอคำว่า vascular depression มีนัยว่าถ้าพบ depressionในผู้สูงอายุ ควรมองหาภาวะ cerebral atherosclerosisด้วย
mild cognitive impairment คือการที่ผู้ป่วยหลงลืมมากกว่าปกติแต่ยังไม่ถึงกับเป็นโรคสมองเสื่อม คนกลุ่มนี้พบมากถึงร้อยละ 20 ในคนอายุ 65-75 ปี และร้อยละ 40 ในคนอายุเกิน 85 ปี ความสำคัญก็คือภาวะนี้จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคสมองเสื่อม ในอนาคตการเปลี่ยนแปลงเรื่องการนอนหลับ คนสูงอายุมักมีปัญหาเรื่องการนอนหลับ เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของ circadian rhythm พบว่าจะนอนหลับยากขึ้น (increase latency) หลับไม่สนิท (fragmentation) ระยะเวลาการนอนสั้นลง (reduced total sleep time) ระยะเวลาในการหลับแบบตื้นจะมากกว่าการหลับลึก และ มักต้องการการนอนกลางวันมากกว่าคนอายุน้อย

นอกจากนั้นปัจจัยอื่นอาจส่งผลต่อการนอนหลับของผู้ป่วยเช่น โรคปอด หัวใจ ทำให้เหนื่อย การมี obstructive sleep apnea ทำให้นอนกรน ขาดออกซิเจน และหลับไม่สนิท การมีขาขยับผิดปกติ (restless leg syndrome, periodic limb movement disorder of sleep) จะรบกวนการนอนอย่างมาก โรคทางสมองเช่น Parkinson’s disease, Alzheimer’s disease ก็มักมีความผิดปกติของการนอนหลับร่วมด้วย

การดูแลทั่วไป

ควรให้ผู้สูงอายุได้ออกกำลังกาย เข้าสังคม หากิจกรรมที่คอยกระตุ้นสมองอย่างสม่ำเสมอ จะช่วยให้แข็งแรงทั้งกาย ใจ และสมอง นอกจากนั้นการออกกำลังกายจะช่วยให้นอนหลับได้ดีขึ้น

ไม่มียาใดที่ชะลอความแก่ได้ นอกจากนั้นการให้ยายังต้องระวังเป็นพิเศษด้วย เพราะอาจเกิดผลข้างเคียงมากกว่าคนอายุน้อย

การระวังการหกล้ม ควรต้องปรับปรุงที่พักอาศัยให้เหมาะกับคนสูงอายุ เช่น อย่าให้พื้นลื่น แสงสว่างให้เพียงพอ ระวังสิ่งของที่เกะกะตามพื้นอาจสะดุดได้ง่าย

การควบคุมอาหาร เป็นมาตรการชะลอความแก่ที่สำคัญ โดยการให้ทานอาหารในปริมาณที่เหมาะสม และมีคุณค่าทางอาหาร

high-calorie diet จะทำให้ มีระดับ homocysteine ในเลือดสูงเสี่ยงต่อโรคที่เกิดจากการเสื่อมของสมอง (neurodegenerative diseases) โดยเฉพาะอย่างยิ่งรายที่มีพันธุกรรมเสี่ยงอยู่แล้ว ในสัตว์ทดลองพบว่าการควบคุมอาหารจะช่วยให้อายุยืนยาวกว่า ช่วยในการปรับสมดุลของสารเคมี growth factors ต่างๆ การสร้างโปรตีน การเปลี่ยนแปลงปรับตัว การซ่อมแซมของเซลล์สมอง และอาจเพิ่มความต้านทานหรือ ชะลอ การเกิดกลุ่มโรค neurodegenerative diseases

การรักษาโรคร่วม หรือ ปัจจัยเสี่ยง เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง งดบุหรี่ เหล้า และโรคร่วมอื่นๆ ล้วนมีความสำคัญที่จะช่วยให้ผู้สูงอายุมีคุณภาพชีวิตที่ดี กล่าวโดยสรุปการเปลี่ยนของระบบประสาทในคนสูงอายุมีทั้งในด้านกายภาพ และ สรีรวิทยา แต่เป็นช้าๆและไม่ทำให้เกิดโรคหรืออาการมากนัก เรื่องความจำอาจมีหลงลืมเล็กน้อยในคนแก่ที่ปกติ แต่จะไม่มีผลเสียต่อตนเอง ผู้อื่น เสียงาน หรือมีผลต่อการดำรงชีวิตประจำวัน การเข้าใจถึงความเปลี่ยนแปลงของคนสูงอายุจะทำให้แพทย์ดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวมได้ดีขึ้น ผู้ป่วยก็มีจะคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น