การรักษามะเร็งปอดโดยการผ่าตัด

     มะเร็งปอดในปัจจุบันมีความสำคัญมากขึ้นในประเทศไทย เพราะเป็นสาเหตุการตายจากมะเร็งเป็นอันดับ 1 ทั้งในเพศชายและหญิง  ในระยะ 10 ปีที่ผ่านมามีการเปลี่ยนแปลงในธรรมชาติของมะเร็งปอดที่ผู้เขียนสังเกต คือ
     คนไข้มาในระยะที่โรคยังไม่แพร่กระจายมากขึ้น คือมาด้วยภาพเอกซเรย์ปอดผิดปกติ เห็นก้อนหรือเป็นจุด และคนไข้ไม่มีอาการเช่น อาการไอ ไอเป็นเลือด หรือน้ำหนักลด คนไข้เหล่านี้มีโอกาสหายขาดจากการผ่าตัดมากขึ้น คือ ถ้าเป็นมะเร็งในระยะที่ 1 การผ่าตัดเพียงอย่างเดียวอาจทำให้หายถึง 75% โดยไม่ต้องให้ยาเคมีบำบัดหรือฉายแสงหลังผ่าตัด
     เพศหญิงเป็นมะเร็งปอดมากขึ้น โดยมากเป็นมะเร็งชนิด Adenocarcinoma ซึ่งไม่เกี่ยวข้องกับการสูบบุหรี่ ทั้งการสูบเองหรือได้รับควันบุหรี่จากผู้อื่น
     การตรวจในปัจจุบันที่ช่วยวินิจฉัยมากคือ การทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สามารถบอกถึงโอกาสว่าจุดหรือก้อนที่ผิดปกติมีโอกาสเป็นมะเร็งมากน้อยเพียงใด โดยอาศัยลักษณะของก้อน เช่น ไม่มีโพรงในก้อน ไม่มีแคลเซียมในก้อน ขอบของก้อนไม่เรียบ มีลักษณะลุกลามเข้าไปในเนื้อปอดปกติ
     การตรวจด้วยเครื่องมือสมัยใหม่ เช่น PET Scan ยังไม่แนะนำในมะเร็งระยะแรก เพราะเครื่องมือชนิดนี้ไม่สามารถแยกก้อนมะเร็งออกจากก้อนที่เป็นการอักเสบติดเชื้อได้ชัดเจน ต้องอาศัยการตรวจเนื้อเยื่อจึงจะได้ผลแน่นอน จึงไม่เปลี่ยนแผนการรักษา ยกเว้นแต่ในรายที่คาดว่าไม่พบระยะแรก เช่น ต่อมน้ำเหลืองที่ขั้วปอดโตมาก หรือมีน้ำในช่องปอด การตรวจชนิดนี้จะมีประโยชน์ในการหาว่า มีมะเร็งแพร่กระจายไปอวัยวะอื่นหรือไม่ เช่น ตับ สมอง ต่อมหมวกไต และต่อมน้ำเหลืองที่โตมีความน่าสงสัยว่าเป็นมะเร็งสูงหรือไม่ ซึ่งอาจต้องตัดเนื้อต่อมน้ำเหลืองมาตรวจเพื่อยืนยันว่าเป็นมะเร็งจริงโดยการส่องกล้องที่ เรียกว่า Mediastinoscopy
    การเจาะก้อนเพื่อยืนยันว่าเป็นมะเร็งก่อนการผ่าตัดโดยการใช้เข็มเล็ก ๆ ที่เรียกว่า Fine needle aspiration – FNA สำหรับคนไข้ที่คาดว่าผ่าตัดได้โดยการซักประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจสมรรถภาพปอด อาจไม่จำเป็นต้องทำ เพราะไม่เปลี่ยนแผนการรักษา เพราะถ้าหากพบมะเร็งก็ต้องผ่าตัด แต่ถ้าผลออกมาไม่พบมะเร็ง ก็ต้องผ่าตัดเหมือนกัน เพราะผลลบไม่สามารถตัดการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งออกไป ในคนไข้ที่สมรรถภาพปอดไม่ดี หรือการตรวจคาดว่าเป็นมะเร็งแต่เป็นระยะที่ไม่หายด้วยการผ่าตัด การได้การวินิจฉัยแน่นอนว่าเป็นมะเร็งปอดก็ย่อมมีประโยชน์การเริ่มรักษาด้วยยา หรือฉายแสงต่อไป
      การตรวจอวัยวะอื่นก่อนผ่าตัดมีความจำเป็นเพื่อความปลอดภัยในการผ่าตัด เช่น การตรวจหาโรคหลอดเลือดหัวใจตีบตัน อาจกระทำโดยการซักประวัติว่ามีอาการแน่นหน้าอกเมื่อออกกำลังกายหรือไม่ การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจในขณะพักและขณะออกกำลังกาย การฉีดสีเส้นเลือดหัวใจ
      มะเร็งปอดแบ่งเป็นสองชนิด คือ ชนิดเซลเล็ก และชนิดไม่ใช่เซลเล็ก ชนิดหลังพบบ่อยกว่า และเป็นมะเร็งที่อาจหายขาดด้วยการผ่าตัด การผ่าตัดจะพิจารณาเฉพาะในคนไข้ที่การตรวจก่อนผ่าตัดคาดว่าเป็นมะเร็งระยะต้น ๆ (ไม่เกินระยะที่ 2 ไม่มีต่อมน้ำเหลืองโตใน Mediastinum) และคนไข้แข็งแรงพอที่จะทนการผ่าตัดปอดบางส่วนออกได้
       การผ่าตัดปอดในปัจจุบันทำได้สองวิธี คือการผ่าตัดผ่านแผลเปิดในทรวงอกข้างที่มีมะเร็ง ผ่านช่องระหว่างซี่โครง  และการผ่าตัดโดยใช้กล้องโดยเจาะรู 2-3 รูที่ทรวงอกที่ใส่กล้องและเครื่องมือ แต่ก็ยังต้องมีแผลเปิดที่ทรวงอก เพื่อช่วยในการผ่าตัดและเพื่อนำปอดที่ตัดออก การผ่าตัดแบบเปิดเป็นการผ่าตัดมาตรฐาน  มีอัตราเสี่ยงต่ำและไม่มีผลเสียระยะยาวต่อการหายใจและการเคลื่อนไหวของแขน  และสามารถใช้ผ่าตัดกับมะเร็งปอดทุกระยะ แม้ว่าคนไข้เคยผ่าตัดปอดมาก่อน มีพังผืดในช่องปอด หรือ คนไข้ที่เคยฉายแสงรังสีที่ทรวงอกหรือปอดมาก่อน  ข้อดีของการผ่าตัดด้วยกล้อง คือ อาการเจ็บแผลน้อยกว่า อยู่โรงพยาบาลสั้นกว่า และสามารถกลับไปทำงานได้เร็วกว่า แต่การศึกษาพบว่าคนไข้ที่ผ่าตัดด้วยกล้องมีระยะเวลาที่อยู่ในโรงพยาบาลแตกต่างกับการผ่าตัดแบบเปิดไม่มาก คือประมาณ 1-2 วันเท่านั้น และสมรรถภาพของปอดในระยะยาวก็ไม่ดีกว่าการผ่าตัดแบบเปิด ข้อจำกัดของการผ่าตัดด้วยกล้องคือ ไม่สามารถทำได้อย่างปลอดภัยถ้าหากก้อนใหญ่กว่า 3 เซนติเมตร ก้อนติดกับขั้วปอด มีพังผืดในช่องปอด ก้อนติดกับผนังทรวงอก เคยได้ยาเคมีบำบัดหรือฉายแสงมาก่อน สำหรับการเราะต่อมน้ำเหลืองใน Mediastinum การเราะด้วยกล้องก็อาจทำได้ แต่ผลของการผ่าตัดยังคงต้องมีการศึกษาเปรียบเทียบกับการเราะผ่านแผลเปิดทรวงอก ซึ่งมักจะเราะได้มากกว่าทำให้ผลของการผ่าตัดจัดระยะของมะเร็งถูกต้องขึ้น และมีผลดีต่อความรอดชีวิตหลังผ่าตัด
       การผ่าตัดปอดมีหลักการคือ การตัดปอดกลีบที่มีก้อนมะเร็งอยู่พร้อมกับเราะต่อมน้ำเหลืองใน Mediastinum ออกด้วย ถ้าหากเนื้องอกอยู่ในหลอดลมใหญ่ของปอดข้างนั้นก็อาจต้องตัดปอดทั้งข้างออก ซึ่งคนไข้ที่แข็งแรงเป็นปกติ สามารถทนการตัดปอดอีกได้หนึ่งข้างโดยไม่เป็นอันตรายต่อชีวิตหรือทำให้เป็นทุพลภาพ ในคนไข้ที่สมรรถภาพปอดไม่ดี เช่น อายุมาก หรือเป็นโรงถุงลมปอดโป่งพอง การตัดปอดส่วนที่มีก้อนมะเร็งออกพร้อมเราะต่อมน้ำเหลืองก็เป็นการรักษาที่ได้ผลดี แม้ว่าโอกาสที่มะเร็งจะกำเริบใกล้บริเวณปอดที่ถูกตัดออกมีมากกว่าการตัดปอดเป็นกลีบ
      อัตราเสี่ยงการผ่าตัดไม่สูงมากนัก ในคนไข้ปกติที่แข็งแรงพอควรอัตราตายจากการผ่าตัดของการตัดปอดออก 1 กลีบเท่ากับประมาณ 2-3% และการตัดปอดออกทั้งข้างมีอัตราตายประมาณ 5%
      การตัดปอดออก 1 กลีบมีผลต่อการหายใจไม่มากนัก ความแข็งแรงจะกลับมาเท่ากับก่อนผ่าตัดหลังการผ่าตัดประมาณ 6 เดือน
     การใช้ชีวิตหลังผ่าตัด คนไข้สามารถออกกำลังกายเบา ๆ เช่นการเดินได้ภายใน 3-4 วันหลังผ่าตัดหลังจากแพทย์นำท่อระบายออกจากทรวงอกแล้ว  การออกกำลังกายจะทำได้มากเมื่อกล้ามเนื้อทรวงอกติดดีแล้วคือประมาณ 2 เดือน  คนไข้ต้องพยายามออกกำลังกายที่หัวไหล่และแขนข้างเดียวกับแผลผ่าตัด เพื่อป้องกันไหล่ติดหลังผ่าตัด ซึ่งรักษาให้หายได้ยาก
     หลังผ่าตัดสามารถใช้ชีวิตเหมือนปกติ สามารถออกกำลังกายได้โดยไม่มีข้อจำกัด แต่คนไข้ต้องหยุดปัจจัยเสี่ยงต่อการเป็นโรคปอด เช่นการสูบบุหรี่ โดยทั่วไปต้องพบแพทย์สม่ำเสมอเพื่อตรวจติดตามโรค เพราะมะเร็งปอดจะมีโอกาสแพร่กระจายหลังผ่าตัดภายใน 5 ปีแรก ถ้าเกิน 5 ปีแล้วไม่มีมะเร็งกำเริบก็ถือว่าหายขาดได้ แพทย์จะติดตามด้วยการซักประวัติ ตรวจร่างกายโดยเฉพาะต่อมน้ำเหลืองที่เหนือกระดูกไหปลาร้า ตรวจหาน้ำในช่องปอด การถ่ายภาพเอกซเรย์ปอดและการถ่ายภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ทรวงอก การตรวจด้วยการเจาะเลือด เช่น หา CEA level การตรวจด้วย PET scan ในคนไข้ที่โรคกำเริบก็อาจรักษาต่อได้ด้วยการผ่าตัด การให้ยาเคมีบำบัด การฉายแสง
     ข้อมูลจาก รองศาสตราจารย์ นายแพทย์กิตติชัย เหลีองทวีบุญ หน่วยศัลยศาสตร์ทรวงอก โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์   

ภาพเอกซเรย์ปอดพบก้อนในปอด


การตัดปอดออกหนึ่งข้างที่มีก้อนมะเร็ง


การผ่าตัดปอดโดยใช้กล้องส่อง