ไตวายเฉียบพลัน อาการแทรกซ้อนสุดอันตรายที่ต้องเฝ้าระวัง หากรักษาไม่ทันการณ์ อาจถึงขั้นเสียชีวิตได้
ในภาวะนี้ไตจะมีการสูญเสียการทำงานอย่างรวดเร็วภาย สามารถแบ่งภาวะไตวายเฉียบพลันได้เป็น 2 ระยะ ระยะแรกได้แก่ระยะใน Pre renal หมายถึงไตวายจากการที่เลือดไปเลี้ยง ไตลดลง เช่นมีภาวะตกเลือด หรือช็อคและทำให้ความสามารถในการขับของเสีย ลดลงอย่างมาก ผู้ป่วยประเภทนี้จะมีปัสสาวะน้อย แต่เนื่องจากยังไม่มีการทำลายเซลล์ท่อไต ถ้ารักษาด้วยการให้สารน้ำให้พอและแก้ภาวะเลือดไปเลี้ยงไตลดลงนี้ได้ ไตจะกลับปกติ ในเวลาเพียง 24-72 ชั่วโมงเท่านั้น และจะมีปัสสาวะออกตามปกติ แต่ถ้ารักษาไม่ทันจะมีการทำลายของท่อไตด้วย ซึ่งจะเรียกระยะนี้ว่า ระยะ Acute Tubular Necrosis ย่อว่า ATN แม้จะให้สารน้ำก็ไม่ทัน ไม่สามารถเพิ่มปัสสาวะได้ และก็ไม่อาจทำให้ไตปกติได้ในช่วงสั้นแต่ถ้ารักษาได้ดี และไตไม่เสียหายรุนแรง ก็อาจหายปกติได้ในเวลาประมาณ 1สัปดาห์ ถึง 3 เดือน ถ้าเกิน 3 เดือนไปแล้วยังไม่ปกติถือว่ามีภาวะ ไตวายเรื้อรังเกิดขึ้น แต่ถ้ามีการรักษาที่ถูกต้องไตอาจจะกลับสู่ภาวะปกติในเวลาประมาณ 3 วัน
สาเหตุที่พบได้บ่อยของภาวะไตวายเฉียบพลัน
มีภาวะขาดสารน้ำอย่างรุนแรง ทำให้ขาดเลือดไปเลี้ยงที่ไต เช่นภาวะท้องร่วงอย่างรุนแรง หรือในผู้ป่วยอุบัติเหตุ ที่มีการเสียเลือดจำนวนมาก ได้ยาหรือสารพิษต่อไต ยาที่พบบ่อยได้แก่ ยาปฏิชิวนะ ยาแก้ข้ออักเสบ โดยทั่วไปการทานยา เป็นเวลานานอาจมีผลต่อไตได้เพราะยาเกือบทั้งหมดจะมีถูกทำลาย ความเป็นพิษที่ตับและขับสารพิษออกทางไต ,การติดเชื้อที่รุนแรง,การผ่าตัดใหญ่ โดยเฉพาะการผ่าตัดหัวใจ,ไตอักเสบ จากโรค SLE หรือภายหลังการติดเชื้อมีการอุดตันของทางเดินปัสสาวะ จากโรค นิ่วในไต ในท่อไต หรือในกระเพาะปัสสาวะ ภาวะต่อมลูกหมากโต หรือโรคมะเร็งปากมดลูก เป็นต้น
การรักษาภาวะไตวายเฉียบพลัน
เมื่อเกิดไตวายเฉียบพลันขึ้นแล้วมีขั้นตอนการรักษาดังนี้
1. การรักษาสาเหตุของไตวายฉับพลัน
ที่สำคัญคือหาสาเหตุให้พบ และหยุดสาเหตุนั้นเท่าที่ทำได้ เช่นแก้ไขภาวะช็อค หรือหยุดให้ยาที่มีโอกาสที่จะทำให้เกิดภาวะไตวายเฉียบลพลัน โดยเฉพาะยาในกลุ่ม NSAIDS ยาสมุนไพร และอาจลองให้สารน้ำทดแทนในกรณีที่ร่างกายขาดสารน้ำ
2. ให้ยาแก้ไขไตวายเฉียบพลัน
ได้มีความพยายามที่จะนำยาชนิดต่างๆ มาใช้รักษาไตวายเฉียบพลัน เพื่อให้การทำงานของไตดีขึ้น หรืออย่างน้อยช่วยเพิ่มปริมาณของปัสสาวะ ยาที่นำมาทดลองใช้ในสภาวะไตวายเฉียบพลันมีหลายประเภท แต่ส่วนใหญ่แล้วจะอยู่ในกลุ่มของสารกระตุ้นหลอดเลือด (Vasoactive agent) และยาขับปัสสาวะเป็นส่วนใหญ่ ถึงแม้จะมียาหรือสารเป็นจำนวนมากที่เป็น ที่ยอมรับว่าให้ผลดีกับ ภาวะไตวายเฉียบพลันในสัตว์ทดลองแต่ก็ได้ผลเมื่อใช้ ในการป้องกันเป็นส่วนใหญ่ มีเพียงยาบางอย่างเท่านั้นที่ให้ผลในการรักษา เมื่อเกิดไตวายเฉียบพลันขึ้นแล้ว แต่เป็นที่น่าเสียดายว่าถึงแม้ยาต่างๆ จะได้ผลดีในสัตว์ทดลอง แต่เมื่อนำมาใช้ในผู้ป่วยแล้ว ผลการรักษายังไม่ได้ ผลดีเท่าที่ควร ดังนั้นการใช้ยารักษาสภาวะไตวายเฉียบพลันจึงยังไม่มีการรักษาวิธีใดที่ได้ผลแน่นอน การป้องกันจึงเป็นสิ่งที่สำคัญที่สุด
3. การรักษาแบบประคับประคองและรักษาโรคแทรกซ้อน
หากไตไม่ฟื้นตัวหลังให้การรักษาตามสาเหตุ และแก้ไขภาวะ prerenal รวมทั้งหากลองใช้ยาตามข้อ 2 แล้ว การรักษาต่อไปก็คือการรักษาแบบประคับประคองเพื่อป้องกันและรักษาโรคแทรกซ้อน ที่อาจเกิดขึ้นในช่วงเวลาที่รอไตฟื้นตัวเพื่อลดความจำเป็นในการทำ dialysis ลง ได้แก่
3.1. การควบคุมปริมาณน้ำเข้าออกร่างกายให้สมดุลย์ ปริมาณน้ำที่ผู้ป่วยควรได้รับในแต่ละวัน ควรเท่ากับจำนวนปัสสาวะรวมกับ (Insensible loss – water of metabolism = 500-600 มล.ต่อวัน) และ extrarenal loss หากสามารถชั่งน้ำหนักตัวผู้ป่วยได้ ควรให้น้ำหนักตัวผู้ป่วยลดลงประมาณ 0.2-0.3 กิโลกรัมต่อวัน ถ้าน้ำหนักเท่าเดิมหรือเพิ่มขึ้นแสดงว่ามีปริมาณน้ำในร่างกายเพิ่มขึ้น
3.2 หลีกเลี่ยงยาที่มีพิษต่อไต
3.3 การใช้ยาต่างๆ ต้องคำนึงถึงขนาดที่ต้องปรับใช้ให้เหมาะสมกับการทำงานของไต ที่ลดลง
3.4 ควรให้ แก้ภาวะความเป็นกรดในเลือด ด้วยการให้ สารด่าง ในกรณีที่เลือดเป็นกรดมาก
3.5 แพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วยจะต้องระมัดระวังในป้องกันและรักษาภาวะเกลือแร่แปรปรวน เช่น มีโปตัสเซียมสูงในเลือดที่เกิดขึ้นได้บ่อยโดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีปัสสาวะออกน้อย ควรติดตามระดับโปตัสเซียมในซีรั่มเป็นระยะ ในผู้ป่วยที่มีแนวโน้มที่จะมีโปตัสเซียมในซีรั่มสูงควรงดผลไม้และอาหารที่มีสารนี้สูง ระมัดระวังการให้สารน้ำที่มีโปตัสเซียมผสมอยู่ หากผู้ป่วยมีระดับโปตัสเซียมในซีรั่มสูงมากหรือมีสภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจ จำเป็นต้องให้การรักษาอย่างรวดเร็ว เพราะอาจเป็นสาเหตุการเสียชีวิตของผู้ป่วยได้
4. การให้สารอาหารในผู้ป่วยไตวายเฉียบพลัน
ภาวะทุพโภชนาการเป็นสิ่งที่พบบ่อยในผู้ป่วยไตวายเฉียบพลัน
สาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยเกิดภาวะทุพโภชนาการ
อาจเกิดจากโรคที่พบร่วมกับไตวายเฉียบพลัน หรือจากการที่ผู้ป่วยรับประทานอาหาร ได้ไม่เพียงพอ การเกิดภาวะทุพโภชนาการนี้เป็นปัจจัยสำคัญประการหนึ่งซึ่งมีผลต่อการมีชีวิตรอด และการเกิดโรคแทรกซ้อนในผู้ป่วยไตวายเฉียบพลัน อาทิเช่นทำให้ภูมิต้านทาน ต่อเชื้อโรคลดลง อย่างไรก็ตามการให้การรักษาทางโภชนาการโดยใช้สารอาหาร ชนิดต่างๆในผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันยังเป็นที่ถกเถียงว่าจะช่วยลดอัตราตาย และอัตราการเกิดโรค แทรกซ้อนได้จริงหรือไม่เนื่องจากผลการศึกษาในผู้ป่วยยังไม่ได้ข้อสรุป ที่แน่นอนดังกล่าวแล้วดังนั้นการให้สารอาหารในผู้ป่วยไตวายเฉียบพลัน จึงยังไม่มีเกณฑ์มาตรฐานที่ใช้กันทั่วไป การรักษาโดยวิธีนี้จึงขึ้นกับแต่ละสถาบัน และแตกต่างกันในผู้ป่วยแต่ละคน
หลักการในการให้สารอาหารในทางปฏิบัติพอสรุปได้ดังนี้
4.1 พลังงาน
ผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันควรได้รับพลังงานประมาณ 25-30 kcal/kg ต่อวัน ในผู้ป่วยที่ทางเดินอาหารเป็นปกติควรให้สารอาหารทางปากหรือทางท่อยาง กระเพาะอาหาร เพราะสะดวก ประหยัดและผลข้างเคียงน้อย การให้สารอาหารทางหลอดเลือดควรใช้เฉพาะ เมื่อไม่สามารถให้สารอาหารโดยทาง เดินอาหารได้ในรายที่ต้องให้สารอาหาร ทางหลอดเลือด ในผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันนั้นมักจำเป็นต้องใช้กลูโคสความเข้มข้นสูง 50% ร่วมกับกรดอะมิโนและไขมันบางครั้งจำเป็นต้องให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำใหญ่
4.2 กรดอะมิโนและโปรตีน
ให้พิจารณาตามลักษณะของผู้ป่วยแต่ละราย ผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันที่ยังไม่มีลักษณะทุโภชนาการชัดเจนไม่มีลักษณะที่มี การเผาผลาญอาหารและพลังงานสูง ( hypercatabolic state )คือมีระดับ urea เพิ่มขึ้นไม่เกินวันละ 20 มก./ดล. และ creatinine เพิ่มขึ้นไม่เกินวันละ 2 มก/ดล. ถ้าผู้ป่วยยังไม่ได้ทำการฟอกเลือดและมีภาวะไตวายเฉียบพลันในช่วงแรกไม่เกิน 1-2 สัปดาห์ ควรให้สารอาหารที่มีโปรตีนต่ำ คือ 0.6-0.8 กรัม/กก./วัน และให้เป็นโปรตีนชนิดมีคุณค่าทางโภชนาการสูง (high biological value protein) คือโปรตีนจากเนื้อนมไข่ปลาแต่เนื่องจากนมมีฟอสเฟตสูงด้วยเนื่องจากฟอสเฟต จะคั่งได้ง่ายในผู้ที่ไตวาย จึงไม่แนะนำให้ทานนมแต่ถ้าผู้ป่วยไตวายเฉียบพลัน มีภาวะทุโภชนาชัดเจน และมีลักษณะที่มีการเผาผลาญ พลังงานสูง หรือกำลังรับการรักษาโดยการล้างไตรวมทั้งในผู้ป่วยไตวายเฉียบพลัน ที่มีระยะการดำเนินโรคมานานกว่า 1-2 สัปดาห์ ควรได้รับโปรตีนมากขึ้น คือประมาณ 1-1.2 กรัม/กก./วัน และให้เป็นโปรตีนชนิดมีคุณค่าทางโภชนาการสูงเช่นกัน
4.3 สารอาหารอื่นๆ
ผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันควรได้รับ วิตามิน และเกลือแร่ต่างๆ ยังไม่มีข้อมูลแน่นอนในความจำเป็นของการทดแทนวิตามินในไตวายเฉียบพลัน ส่วนใหญ่จึงใช้สูตรการให้เช่นเดียวกับผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง อีเลคโตรไลท์ จะต้องปรับปริมาณการทดแทนตามผลทางห้องปฏิบัติการ เพราะปริมาณที่ต้องการ และการขับของอิเลคโตรไลท์ในผู้ป่วยแต่ละรายแตกต่างกัน ดังนั้นจำเป็นต้อง ติดตามผล การตรวจทางห้องปฏิบัติการโดยใกล้ชิดเพื่อปรับเปลี่ยนปริมาณของอิเลคโตรไลท์ ที่ให้กับผู้ป่วย
5. การล้างไต ( Dialysis ) ในผู้ป่วยไตวายเฉียบพลัน
ปัจจุบันการทำ dialysis ถือเป็นการรักษาแบบมาตรฐานสำหรับผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันที่รักษา โดยวิธีประคับประคองแล้วไม่ได้ผล วิธีการรักษานี้ถือเป็นการรักษาที่ช่วยไม่ให้ผู้ป่วยเสียชีวิต ดังนั้นผู้ป่วยซึ่งมีข้อบ่งชี้การทำ dialysis ควรได้รับการรักษาโดยวิธีดังกล่าวทุกราย ยกเว้นในผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันที่พบร่วมกับโรคมะเร็งหรือโรคเรื้อรังระยะสุดท้าย และผู้ป่วยซึ่งมีข้อห้ามในการฟอกเลือด