“นมแม่” เป็นอาหารเพียงอย่างเดียวของทารกอายุก่อน 6 เดือน ในน้ำนมแม่อุดมไปด้วยสารอาหารหลายชนิด ในปริมาณที่เหมาะสำหรับทารก แต่ในทารกบางรายที่มีความจำเป็นต้องได้รับนมวัวเสริม และในเด็กโตรวมถึงผู้ใหญ่ นมวัวยังเป็นอาหารที่ให้โปรตีน แคลเซียม วิตามิน เพื่อช่วยเสริมสร้างให้ร่างกายแข็งแรง แต่ในบางรายเมื่อทานนมกลับมีอาการผิดปกติเกิดขึ้นกับร่างกาย แต่ไม่ใช่ทุกอาการจะเกิดจากการแพ้นมวัว อาจเป็นแค่อาการไม่พึงประสงค์หลังการรับประทานนมวัวเท่านั้น
บทความนี้จะมาอธิบายข้อแตกต่างของโรคแพ้โปรตีนนมวัว(แพ้นมวัว) และการย่อยแลกโทสบกพร่องซึ่งไม่ใช่การแพ้นมวัว แต่สามารถทำให้เกิดอาการผิดปกติหลังการรับประทานนม ให้ได้ทราบกัน…
การย่อยแลกโทสบกพร่อง (Lactose intolerance)
จริงๆ แล้ว ภาวะนี้ไม่ใช่การแพ้นม แต่เป็นอาการอันไม่พึงประสงค์หลังการรับประทานนม(Adverse food reaction) เท่านั้น เกิดจากการที่ร่างกายย่อยน้ำตาลแลกโทสในนมผิดปกติ น้ำตาลแลกโทส (lactose) เป็นน้ำตาลที่มีมากในน้ำนมของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม โดยในน้ำนมคนมีสูงถึงร้อยละ 7 น้ำนมวัวแพะแกะอูฐมีร้อยละ 4 โดยน้ำตาลชนิดนี้มีโมเลกุลใหญ่ก่อนจะถูกดูดซึมเข้าสู่ผิวเยื่อบุผนังลำไส้ต้องผ่านการย่อยด้วยเอนไซม์แลกเทส (lactase) ซึ่งน้ำย่อยนี้สร้างจากเยื่อบุผนังลำไส้เล็กเท่านั้น โดยปกติในทารกซึ่งทานนมเป็นอาหารหลัก จะมีปริมาณน้ำย่อยแลกเทสมาก แต่เมื่อโตขึ้นทานข้าวเป็นอาหารหลักร่างกายจะสร้างน้ำย่อยแลกเทสลดลง แต่ยังเพียงพอสำหรับการย่อยจึงไม่เกิดอาการผิดปกติต่างๆ
ในคนที่มีภาวะการย่อยแลกโทสบกพร่อง เนื่องจากเซลล์เยื่อบุลำไส้เล็กสร้างเอนไซม์แลกเทสน้อยลง หรือไม่สร้าง เรียกว่าภาวะขาดเอนไซม์แลกเทส (Lactase deficiency) ซึ่งผู้ที่มีภาวะนี้ หลังการรับประทานนมจะมีอาการดังนี้
- อืดแน่นท้องจากก๊าซ ผายลมบ่อย มีเสียงลมในท้อง
- ปวดท้องแถวสะดือ หรือท้องน้อย
- คลื่นไส้อาเจียน มักพบในเด็กโตและวัยรุ่น
- ถ่ายเหลวเป็นน้ำ และมีฟอง
สาเหตุของภาวะขาดเอนไซม์แลกเทส แบ่งเป็น 3 กลุ่ม
- ภาวะขาดเอนไซม์แลกเทสแต่กำเนิด ซึ่งเป็นสาเหตุที่เกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรม
- ภาวะพร่องเอนไซม์แลกเทสจากความผิดปกติทางพันธุกรรม (Late onset lactase deficiency, Primary lactase deficiency) เป็นภาวะที่พบบ่อยในชาวเอเชีย อเมริกาใต้ อัฟริกัน และอินเดียนแดง โดยมักจะแสดงอาการในเด็กโตและผุ็ใหญ่ เนื่องจากในทารกจะยังมีน้ำย่อยแลกเทสสูง แต่น้ำย่อยจะลดลงเมื่ออายุมากขึ้น ถึงแม้ว่าจะทานนมและอาหารที่มีนมผสมอย่างต่อเนื่อง จึงไม่สามารถย่อยแลกโทสได้เพียงพอจนเกิดอาการผิดปกติ
- ภาวะพร่องเอนไซม์แลกเทสจากสาเหตุอื่น (Secondary lactase deficiency) เป็นภาวะที่พบตามหลังการติดเชื้อ หรือการอักเสบเรื้อรังของลำไส้เล็ก ตัวอย่างเช่นภายหลังการติดเชื้อไวรัสโรต้า ซึ่งพบบ่อยในเด็กอายุน้อยกว่า5ปี โดยไวรัสโรต้าจะทำลายเซลล์เยื่อบุลำไส้เล็กทำให้เซลล์ตายลอกหลุดไป จึงสร้างเอนไซม์แลกเทสไม่เพียงพอจึงเกิดภาวะพร่องเอนไซม์แลกเทส ซึ่งเมื่อหายจากโรคและเยื่อบุลำไส้ซ่อมแซมแล้ว การย่อยแลกโทสจะกลับสู่ภาวะปกติได้
วินิจฉัยภาวะการย่อยแลกโทสบกพร่องอย่างไร?
- วิธีตรง โดยการวัดเอนไซม์แลกเทสที่เยื่อบุผิวลำไส้ โดยการใส่สายสวนลำไส้ที่มีแคปซูลตัดเยื่อบุลำไส้ออกมาวัดปริมาณเอนไซม์แลกเทส
- วิธีอ้อม โดยการวัดระดับ hydrogen ในลมหายใจ หรือทำการทดสอบด้วยตนเอง โดยการสังเกตอาการหลังกินนม ทำได้ที่บ้านโดยการอดอาหารตลอดคืน ตอนเช้าให้กินนมแก้วใหญ่ (300-500 มล.) และงดอาหารต่อไปอีก 3-4 ชั่วโมง สังเกตและบันทึกอาการ อาการอาจเกิดขึ้นเร็วหลังกินนม 1 ชั่วโมงหรือใช้เวลานานถึง 3 ชั่วโมง
การรักษาภาวะการย่อยแลกโทสบกพร่อง
สำหรับการรักษานั้นในรายที่มีภาวะขาดเอนไซม์แลกเทสแต่กำเนิดหรือมีความผิดปกติทางพันธุกรรม อาจจำเป็นต้องให้น้ำย่อยแลกเทสสังเคราะห์ ร่วมกับงดบริโภคนมหรือผลิตภัณฑ์ของนมที่มีน้ำตาลแลกโทส
ในผู้ป่วยที่มีภาวะพร่องเอนไซม์แลกเทสชั่วคราว แนะนำให้หลีกเลี่ยงการกินนมที่มีน้ำตาลแลกโทส หรือกินนมสูตรเดิมปริมาณครึ่งหนึ่งของที่เคยกินอยู่ แล้วค่อยๆเพิ่ม ในรายที่มีอาการมากควรเลือกกินนมสูตรนมถั่ว นมวัวสูตรแลกโทสฟรี หรือ โยเกิร์ตซึ่งเป็นผลิตภัณฑ์นมที่ได้เติมจุลินทรีย์ที่ได้ย่อยแลกโทสไปบางส่วนแล้ว
ในทารกที่ทานนมแม่ให้มารดาปั๊มนมส่วนหน้าที่มีน้ำตาลแลกโทสสูงออกก่อน และให้ทานนมส่วนหลังเมื่ออาการดีขึ้นจึงค่อยกินนมสูตรปกติแต่ให้กินปริมาณน้อยๆก่อนแล้วค่อยๆเพิ่มเพื่อให้ลาไส้ปรับตัว
รู้จักโรคแพ้โปรตีนนมวัว (Cow milk protein allergy)
โรคแพ้โปรตีนนมวัว เกิดจากร่างกายมีปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกันต่อโปรตีนในนมวัว ผ่านกลไกการแพ้ได้หลายทาง แสดงอาการได้หลายระบบ และระดับความรุนแรงแตกต่างกัน ขึ้นกับกลไกการแพ้และระดับความรุนแรงในแต่ละราย อาการแพ้ที่เกิดขึ้นหลังได้รับนมวัว โดยเริ่มแสดงอาการได้ภายใน 1-3ชม. เป็นวันหรือเป็นสัปดาห์หลังรับประทาน ในทารกที่ทานนมแม่อย่างเดียว พบการแพ้โปรตีนนมวัวผ่านนมแม่ได้เนื่องจากระบบภูมิคุ้มกันและระบบทางเดินอาหารในทารก ยังไม่สมบูรณ์
อาการและอาการแสดงโรคแพ้โปรตีนนมวัวแบ่งตามระบบ ดังนี้
- ผิวหนัง : ผื่นลมพิษ เนื้อเยื่อใต้ผิวหนังบวมแบบเฉียบพลัน ผื่นผิวหนังอักเสบภูมิแพ้
- ระบบทางเดินหายใจ :น้ำมูกไหล ไอแห้ง คัดจมูก นอนกรน หายใจเสียงหวี๊ด หอบ, Heiner syndrome
- ระบบทางเดินอาหาร : ริมฝีปากบวม อาเจียน ถ่ายเหลวเฉียบพลัน ถ่ายมีมูกเลือดเรื้อรัง
- อาการแพ้รุนแรงเฉียบพลันทั่วตัว (Anaphylaxis)
การวินิจฉัยโรคแพ้โปรตีนนมวัว
- การซักประวัติและการตรวจร่างกายเป็นส่วนที่มีความสำคัญที่สุดในการวินิจฉัยโรคแพ้โปรตีนนมวัว
- การทดสอบดูการตอบสนองของผู้ป่วยหลังงดและทานนมวัว (oral food challenge) ในทารกที่ทานนมมารดาให้มารดางดนมวัว หรือผู้ป่วยงดนมวัว ถ้าอาการดีขึ้นหลังงดนมวัว ให้ทดสอบโดยทานนมวัวอีกครั้งในเวลา 4-8 สัปดาห์ต่อมา
- การตรวจทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนัง (skin prick test) หรือ การตรวจเลือดหาภูมิต้านทานต่อโปรตีนนมวัว (cow’s milk protein-specific IgE) ไม่ตรวจในผู้ป่วยทุกรายที่สงสัยโรคแพ้โปรตีนนมวัว เนื่องจากการทดสอบจะให้ผลบวกในผู้ป่วยบางรายเท่านั้นขึ้นกับกลไกที่ก่อให้เกิดการแพ้
โรคแพ้โปรตีนนมวัวรักษาอย่างไร?
การรักษาประกอบด้วยการรักษาตามอาการแสดงต่างๆ ร่วมกับการรักษาด้านโภชนาการซึ่งควรได้รับคำแนะนำโดยแพทย์
- ให้อาหารที่ไม่มีนมวัว ผลิตภัณฑ์จากนมวัวเป็นส่วนผสม
- ให้อาหารที่มีคุณค่าทางโภชนาการและปลอดภัย
- หลังจากผู้ป่วยมีอายุครบ 1 ปี และอาการดีแล้วอย่างน้อย 6 เดือน อาจพิจารณาทำการทดสอบดูการตอบสนองของผู้ป่วยหลังงดและทานนมวัว (oral food challenge) ทุก 6 เดือน
- การเลือกนมเพื่อรักษาโรคแพ้โปรตีนนมวัวในทารก ขึ้นกับอายุ ลักษณะการแพ้และระดับความรุนแรงของอาการ
- ทารกและเด็กเล็กที่เลี้ยงด้วยนมแม่อย่างเดียว
- ให้นมแม่ต่อไปและให้แม่งดนมวัว ผลิตภัณฑ์จากนมวัว และอาหารที่มีโปรตีนจากนมวัว
- ดูแลให้แม่ได้รับแคลเซียมให้เพียงพอ (800 มก./วัน)จากอาหารอย่างเดียวหรือเสริมยาเม็ดแคลเซียม
- ถ้าอาการไม่ดีขึ้นให้พิจารณาทบทวนการวินิจฉัยโรคอื่น หรือผูเป่วยอาจแพ้อาหารชนิดอื่นด้วย
- กรณีมารดาไม่สามารถงดนมวัวได้ อาจพิจารณาให้ผู้ป่วยรับประทานนมสูตรสำหรับรักษาโรคแพ้โปรตีนนมวัว
- ทารกและเด็กที่เลี้ยงด้วยนมผสม
- เลือกนมที่ไม่มีโปรตีนนมวัวทดแทนนมผสมที่ทารกและเด็กได้รับ โดยพิจารณาจากความรุนแรงของอาการ อายุของผู้ป่วย ค่าใช้จ่าย การเข้าถึงนม และรสชาติ
- ทารกและเด็กเล็กที่เลี้ยงด้วยนมแม่อย่างเดียว
แพ้นมวัวส่วนใหญ่จะหายได้เอง
โดยปกติแล้วการแพ้โปรตีนนมวัว ส่วนใหญ่เกิดในช่วง 1 ขวบปีแรก และอาการจะดีขึ้นจนหายขาดเมื่อเด็กโตขึ้น โดยหายถึงร้อยละ 81-95 เมื่ออายุ 5 ปี นอกจากนี้การแพ้โปรตีนนมวัวอาจเป็นจุดเริ่มต้นของการเกิดโรคภูมิแพ้อื่นๆ เช่น โรคหืด โรคเยื่อบุจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ เป็นต้น
เอกสารอ้างอิง
1. ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย สมาคมโรคทางเดินอาหารและโรคตับในเด็กแห่งประเทศไทย ชมรมโภชนาการเด็กแห่งประเทศไทย สมาคมโรคภูมิแพ้ โรคหืด และวิทยาภูมิคุ้มกันแห่งประเทศไทย. แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาโรคแพ้โปรตีนนมวัว (COW Milk Protein Allergy).
2. ศาสตราจารย์ พญ. วันดี วราวิทย์. บทความปริทัศน์: การย่อยแลกโทสบกพร่อง. 12 สิงหาคม 2555.
http://www.pthaigastro.org/Document/rf0qed550cxcpq45jtxtsn45Lactose_Intolerance.pdf
