ต้อเนื้อเป็นโรคของผิวหน้าลูกตาที่เกิดขึ้นบริเวณเยื่อตา ซึ่งมีลักษณะเป็นพังผืดและมีเส้นเลือดมาเลี้ยง โรคนี้พบบ่อยในประเทศแถบเส้นศูนย์สูตรซึ่งมีแสงแดดจัด แม้สาเหตุหรือกระบวนการเกิดโรคต้อเนื้อนั้นยังไม่ทราบแน่ชัด แต่มีปัจจัยเสี่ยงบางอย่างที่พบว่ามีความเกี่ยวข้องและนับเป็นสาเหตุของการเกิด โรคได้ โดยปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญสุด คือ การที่ดวงตาสัมผัสกับรังสีอัลตราไวโอเลตหรือรังสียูวี Ultraviolet (UV) radiation ที่มีอยู่ในแสงแดดอย่างต่อเนื่องและเป็นระยะเวลานาน

แม้รังสียูวีจะมีอยู่ 3 ชนิด ซึ่งได้แก่ UVA, UVB และ UVC แต่สาเหตุหลักของต้อเนื้อนั้นเกิดจากรังสี UVB ซึ่งเป็นอันตราย โดยส่งผลทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในระดับเซลล์รวมถึงเนื้อเยื่อ และเกิดจากการสัมผัสกับแสงแดดโดยตรง

การรักษาต้อเนื้อทำได้ได้หลายวิธี

การรักษาต้อเนื้อในระยะเริ่มต้นหรือกรณีที่เป็นไม่มาก มักจะเป็นการรักษาแบบประคับประคอง โดยการให้ยาหยอดและ/หรือยาป้ายเฉพาะที่ เพื่อลดอาการเคือง คัน ปวด บวม หรือการอักเสบ ร่วมกับการใส่แว่นกันแดด เพื่อช่วยลดอาการและป้องกันไม่ให้โรคต้อเนื้อเป็นมากขึ้น แต่หากการรักษาแบบประคับประคองไม่ได้ผล คนไข้มีการมองเห็นลดลง มีอาการปวดบวมหรือแดงมาก ต้อเนื้อจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตา มีสายตาเอียงอันเกิดจากต้อเนื้อโดยตรงหรือมีความไม่สวยงามของดวงตาเกิดขึ้น แพทย์จะพิจารณาทำการรักษาด้วยวิธีผ่าตัด

ในปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจนเกี่ยวกับการผ่าตัดลอกต้อเนื้อ (pterygium excision, ภาพที่ 1) ไม่ว่าจะเป็น ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด เทคนิคการผ่าตัด การรักษาเสริม (adjuvant therapy) ชนิดและระยะเวลาของการรักษาหลังผ่าตัด รวมถึงแนวทางการรักษาเมื่อเริ่มเป็นซ้ำ

จากการสำรวจความเห็นของจักษุแพทย์เฉพาะทางกระจกตาจำนวน 199 คน โดยใช้แบบสอบถามและตีพิมพ์ในวารสาร Cornea ปี 2019 พบว่า มากกว่า 90% ของจักษุแพทย์จะผ่าตัด เมื่อต้อเนื้อบังแนวหรือแกนการมองเห็น (visual axis) คนไข้มีอาการปวดตาหรือตาแดงจากต้อเนื้อ การเกาะยึดของต้อเนื้อจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตาหรือทำให้เกิดสายตาเอียง โดยมีเพียง 41.7% เท่านั้นที่ผ่าตัดลอกต้อเนื้อออกเพื่อความสวยงามของดวงตา

การผ่าตัดลอกต้อเนื้อมีหลายวิธี

การผ่าตัดต้อเนื้อวิธีแรกเกิดขึ้นในปี 1948 เป็นการผ่าตัดด้วยเทคนิค bare sclera โดย D’Ombrian ต้อเนื้อและเนื้อเยื่อ Tenon’s fascia ที่อยู่ข้างใต้จะถูกตัดออก และเปิดส่วนที่เป็นตาขาวทิ้งไว้ โดยไม่มีเนื้อเยื่ออื่นปกคลุม อย่างไรก็ตามเมื่อประเมินความสำเร็จของการผ่าตัดโดยดูอัตราการเป็นซ้ำ (recurrence rate) แล้วพบว่า วิธีนี้มีอัตราการเป็นซ้ำสูงถึง 50% ดังนั้นต่อมา ในช่วงปี 1970 จึงได้มีการนำรังสีเบต้า (beta radiation) มาใช้ร่วมด้วย พบว่าอัตราการเป็นซ้ำลดลงเหลืออยู่ที่ประมาณ 12% และเมื่อเวลาผ่านไป พบมีการรายงานเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อน หลังผ่าที่เกิดจากรังสีเบต้าจำนวนมาก จึงทำให้ไม่เป็นที่นิยมและเลิกใช้ไปในที่สุด

ในปี 1985 Kenyon และคณะ ได้นำเสนอเทคนิคการผ่าตัดใหม่อีกชนิด โดยใช้เยื่อตาของผู้ป่วยเองคลุมบนตาขาวที่เปลือย ซึ่งมีประสิทธิภาพช่วยลดอัตราการเป็นซ้ำเพิ่มได้อีก โดยเหลือเพียง 5% เท่านั้น การผ่าตัดวิธีนี้จึงได้รับความนิยมมาจนถึงปัจจุบัน

5 วิธีที่นิยมใช้ในการผ่าตัดต้อเนื้อ

ในปัจจุบัน การผ่าตัดลอกต้อเนื้อจะพิจารณาเลือกวิธีใดวิธีหนึ่งใน 5 วิธีนี้ ซึ่งได้แก่

ลอกต้อเนื้อและเปิดส่วนที่เป็นตาขาวทิ้งไว้ (Bare sclera technique)
ลอกต้อเนื้อและดึงเยื่อตาที่อยู่รอบๆ เข้ามาชิดขอบตาดำพร้อมเย็บปิด (Simple conjunctival closure)
ลอกต้อเนื้อและปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยในบริเวณที่ลอกออก (Resection followed by autologous conjunctival graft)
ลอกต้อเนื้อและปลูกถ่ายเนื้อเยื่อขอบตาดำ รวมทั้งเยื่อตาของผู้ป่วยในบริเวณที่ลอกออก (Resection followed by limbal-conjunctival graft)
ลอกต้อเนื้อและปลูกถ่ายเยื่อหุ้มรกในบริเวณที่ลอกออก (Resection followed by amniotic membrane graft)

นอกจากการผ่าตัดข้างต้นแล้ว ยังมีการรักษาเสริมที่ใช้ร่วมกับการผ่าตัดหลักเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการผ่า และช่วยลดการเป็นซ้ำด้วย ยกตัวอย่างเช่น mitomycin-C (MMC), 5-FU, vascular endothelial growth factor (VEGF) inhibitors และ Interferon alfa 2b

จากรายงานของสมาคมจักษุแพทย์อเมริกัน (American Academy of Ophthalmology) ในปี 2013 ร่วมกับการศึกษาแบบ meta-analysis และการทบทวนวรรณกรรม พบว่าอัตราการเป็นซ้ำโดย เทคนิค bare sclera 27-88%, bare sclera + MMC 3-40%, conjunctival autograft 2-39%, limbal-conjunctival autograft 0-15% และ amniotic membrane graft 6-41% ตามลำดับ

Preop = ก่อนผ่าตัด ต้อเนื้อที่หัวตาขวามีอาการอักเสบและบวมแดงเป็นๆ หายๆ
1 d = 1 วันหลังผ่าตัด
1 wk = 1 อาทิตย์หลังผ่าตัด ก่อนและหลังตัดไหม กระจกตาที่เคยถลอกหลังผ่าหายเป็นปกติ
1 mo = 1 เดือนหลังผ่าตัด เยื่อหุ้มรกมีลักษณะเรียบใสและประสานไปกับเยื่อตาที่อยู่โดยรอบ

การดูแลคนไข้หลังผ่าตัดต้อเนื้อ

จักษุแพทย์จะให้ยาหยอดตาแก้อักเสบในกลุ่มสเตียรอยด์ (steroids) ซึ่งอาจเป็นชนิดที่มีฤทธิ์มาก (corticosteroids) เช่น prednisolone acetate, dexamethasone หรือฤทธิ์อ่อน (soft steroids) เช่น fluorometholone, loteprednol ร่วมกับยาปฏิชีวนะ เพื่อป้องกันการติดเชื้อหลังผ่า นอกจากนี้ยังมียาหยอดตาชนิดอื่น เช่น กลุ่ม nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), cyclosporine A ที่ใช้รักษาได้

เนื่องจากการรักษาด้วยยาหยอดสเตียรอยด์และการหยุดยาหลังผ่าตัดต้อเนื้อนั้นต้องค่อยๆ ลดระดับ จึงทำให้ใช้เวลารักษาค่อนข้างนาน จากการศึกษาพบว่า ระยะเวลาที่คนไข้หยอดสเตียรอยด์ มีตั้งแต่น้อยกว่า 1 เดือน จนถึงมากกว่า 3 เดือน และโดยมากอยู่ในช่วง 1-2 เดือน

การใช้สเตียรอยด์เป็นเวลานานอาจทำให้เกิดผลข้างเคียง คือ ความดันตาสูงขึ้นและเป็นโรคต้อหินในเวลาต่อมาได้ นอกจากนั้นคนไข้บางรายอาจมีความไวต่อสเตียรอยด์มากกว่าคนปกติ และพบมีความดันตาเพิ่มสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว แม้จะใช้ปริมาณน้อยก็ตาม ดังนั้นการใช้ยาตามแพทย์สั่งอย่างเคร่งครัดและการตรวจติดตามผลหลังผ่าตัดจึงเป็นสิ่งสำคัญ

การพบแพทย์ตามนัดไม่เพียงเพื่อติดตามผลการผ่าตัดและเฝ้าระวังการติดเชื้อหลังผ่าเท่านั้น แต่ยังเป็นการสังเกตการณ์เพื่อป้องกันภาวะความดันตาสูง (ocular hypertension) และโรคต้อหิน (glaucoma) ที่อาจเกิดตามมา และนำไปสู่ภาวะตาบอดแบบถาวรได้อีกด้วย การสวมแว่นกันแดดอย่างต่อเนื่องหลังผ่าตัดเมื่อออกกลางแจ้งยังคงเป็นสิ่งจำเป็นที่จะช่วยป้องกันหรือลดการเป็นซ้ำได้ ต้อเนื้อที่เป็นซ้ำมักจะมีลักษณะที่หนา แดงกว่าเดิม และการรักษาโดยการลอกต้อเนื้ออีกครั้งจะทำยากกว่าในครั้งแรก

ต้อเนื้อรักษาได้ อย่าทิ้งไว้จนตาพร่ามัว