การผ่าตัดต้อหินโดยวิธีเลียนแบบธรรมชาติ (deep sclerectomy) และสาร Healaflow

トラベクレクトミーは、緑内障の治療における標準的な手術であり、患者が薬物治療やレーザー治療を十分に行っても眼圧を目標レベルにコントロールできない、または病気の進行を遅らせられない場合に適応されます。トラベクレクトミーの主な目的は、眼球前房（anterior chamber）内の房水（aqueous humor）を角膜（cornea）と強膜（sclera）の接合部に新たに作成した穴を通じて外部に排出する排水路を作ることです。この排出口は強膜組織の薄い層で覆われており、扉のような役割を果たして、眼内の水が結膜下腔（subconjunctival space）に排出され、眼表面に水嚢（filtering bleb、図1）として現れます。水嚢内の房水の一部は結膜を通って涙液と混ざり、血管やリンパ管によって最終的に吸収されます。
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トラベクレクトミーは大量の房水を一度に排出して眼圧を下げることができますが、眼内と外部をつなぐ通路が存在するため、手術中および術後にさまざまな合併症を引き起こす可能性があります。例えば、前房出血、低眼圧、浅前房または平坦な前房、眼内の脈絡膜剥離、脈絡膜内の水または血液の貯留、手術による白内障の発生や既存の白内障の悪化、そして最も重要なのは眼内感染症（眼内炎）であり、これは非常に重篤で視力喪失や失明を引き起こす可能性があります。
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自然な排水を模倣した深層強膜切除術（deep sclerectomy）は、トラベクレクトミーと同様に眼表面に水嚢を形成しながら房水を排出する別の手術法です。主な違いは2点あり、眼内と外部を直接つなぐ穴がない（非穿孔性ろ過手術）ことと、強膜内に房水を貯留するスペース（scleral lake）を作ることです。このスペースはトラベクレクトミーで見られるものと同様に結膜下に位置します（図1および2）。この水貯留スペースを維持するために、深層強膜切除術ではスペースメンテナー（space maintainer）と呼ばれる特殊な器具や物質を併用する必要があります。
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Healaflow（Aptissen、ジュネーブ、スイス）は、網目状に結合した特殊なヒアルロン酸（reticulated hyaluronic acid）で、透明で粘性のあるジェル状の物質です（図3）。眼内の房水は通常通り流れ排出されます。成分の97%以上が水分で、生理的pH（7.0）を持ち、浸透圧は305 mOsm/kgです。Healaflowは約6ヶ月間水貯留スペースに留まり、その後周囲組織に吸収されます。使い捨ての注射器に充填されており、トラベクレクトミー、深層強膜切除術、粘弾性管開放術（viscocanalostomy）、チューブシャント手術に使用可能です。安全性が高く、強膜湖（scleral lake）、強膜フラップ下、結膜下に注入できます。また、抗炎症作用があり、毒性がなく、動物由来タンパク質を含まないためアレルギーのリスクも低いです。
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深層強膜切除術の適応は、原発性および続発性の開放隅角緑内障（primary and secondary open angle glaucomas）、眼内炎症による緑内障（ぶどう膜炎緑内障）、および強膜剥離のリスクが高い近視患者（high myopes）です。深層強膜切除術は炎症が少なく、トラベクレクトミーによる脈絡膜剥離のリスクを減らせます。
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適応可能だが注意が必要で、治療効果が予想通りでない可能性があるのは、先天性緑内障（congenital glaucoma）、狭隅角緑内障（narrow angle）、外傷後隅角裂離（post traumatic angle recession）、過去に特定のレーザー治療を受けた隅角緑内障、および強膜上の組織圧が高い緑内障（elevated episcleral venous pressure）です。
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深層強膜切除術の禁忌は、原発性および続発性の閉塞隅角緑内障（primary and secondary angle-closure glaucomas）、異常新生血管による緑内障（neovascular glaucoma）、およびICE症候群です。
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図1 以前に右眼でトラベクレクトミーを行った後の眼表面の水嚢を示しています。透明で盛り上がりがあり、限られた範囲に存在します（A）。これに対し、左眼で深層強膜切除術とHealaflowを併用して2ヶ月後の水嚢は平坦で広範囲に分布し、全ての位置で均一に盛り上がっています（B）
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図2 同一患者の左眼上部結膜（11時から1時方向）における、深層強膜切除術とHealaflow併用手術から2年後の水嚢を示しています。
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図3 Healaflow（Aptissen、ジュネーブ、スイス）のパッケージと使い捨て注射器。透明で通常より粘性の高いジェル状です。
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ナットモン・スリサムラン 医師
緑内障専門眼科医
パヤタイ1病院 眼科・レーザーセンター

Trabeculectomyは、緑内障の治療のための標準的な手術であり、患者が薬物療法とレーザー治療を十分に行ったにもかかわらず、眼圧を目標レベルにコントロールできない場合や病気の進行を遅らせることができない場合に適応されます。

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