Trabeculectomy เป็นการผ่าตัดมาตรฐานเพื่อรักษาโรคต้อหินโดยมีข้อบ่งชี้ในกรณีที่ผู้ป่วยใช้ยาร่วมกับ เลเซอร์รักษาเต็มที่แล้ว แต่ยังไม่สามารถควบคุมความดันตาให้อยู่ในระดับที่ต้องการหรือไม่สามารถชะลอโรคได้ จุดประสงค์หลักของการทำ trabeculectomy คือ การทำทางระบายสารน้ำ (aqueous humor) จากภายในช่องหน้า ลูกตา (anterior chamber) ออกสู่ภายนอกผ่านรูที่สร้างขึ้นใหม่บริเวณรอยต่อของกระจกตาหรือตาดำ (cornea) และตาขาว (sclera) โดยมีแผ่นเนื้อเยื่อตาขาวคลุมไว้ที่ทางออกอีกชั้นเหมือนบานประตูก่อนน้ำในลูกตาจะถูก ระบายออกมายังบริเวณใต้ต่อเยื่อตา (subconjunctival space) และปรากฏให้เห็นเป็นถุงน้ำ (filtering bleb, รูปที่ 1) บนผิวของลูกตา น้ำที่อยู่ในถุงน้ำส่วนหนึ่งจะซึมผ่านเยื่อตาออกสู่ภายนอกเข้าไปรวมกับน้ำตาและถูกดูดซึม ไปพร้อมกันโดยเส้นเลือด เยื่อตารอบเส้นเลือดและท่อน้ำเหลืองในท้ายที่สุด

แม้ trabeculectomy จะช่วยลดความดันตาด้วยการระบายน้ำได้คราวละมากๆ แต่การมีทางเชื่อมระหว่าง ภายในและภายนอกลูกตานั้นก็อาจนำมาซึ่งภาวะแทรกซ้อนหลายอย่างได้ทั้งในระหว่างและหลังทำผ่าตัด ยกตัว- อย่างเช่น เลือดออกในช่องหน้าลูกตา ความดันตาต่ำ ช่องหน้าลูกตาตื้นหรือแบนราบ การหลุดลอกของชั้นคอรอยด์ภายในลูกตา น้ำหรือเลือดคั่งในชั้นคอรอยด์ ต้อกระจกที่เกิดจากการผ่าตัดหรือต้อกระจกที่มีอยู่แล้วก่อนผ่าขุ่นมากขึ้นกว่าเดิม และสำคัญที่สุด คือ การติดเชื้อภายในลูกตา (endophthalmitis) ซึ่งเป็นภาวะที่รุนแรงมาก อาจทำให้เสียการมองเห็นและตาบอดได้

การผ่าตัดต้อหินโดยวิธีเลียนแบบธรรมชาติหรือ deep sclerectomy เป็นอีกวิธีหนึ่งที่ได้ถูกคิดค้นขึ้นโดย ใช้หลักการระบายน้ำออกจากตาและมีถุงน้ำเกิดขึ้นบนผิวลูกตาเช่นเดียวกันกับ trabeculectomy โดยมีข้อแตกต่าง สำคัญอยู่ 2 ประการ คือ การไม่มีรูทะลุหรือทางเชื่อมต่อระหว่างภายในและภายนอกลูกตา (nonpenetrating filtering procedure) และการสร้างแอ่งเก็บสารน้ำเพิ่มขึ้นในชั้นตาขาว (scleral lake) แอ่งนี้จะอยู่ใต้ต่อแผ่นเนื้อ เยื่อตาขาวคล้ายกับที่พบใน trabeculectomy (รูปที่ 1 และ 2) เนื่องจากแอ่งน้ำต้องคงสภาพเป็นช่องอยู่ตลอด ดังนั้นจึง ต้องมีการใส่อุปกรณ์หรือสารพิเศษเพื่อช่วยค้ำจุน (space maintainer) ร่วมกับการทำ deep sclerectomy เสมอ

Healaflow (Aptissen, Geneva, Switzerland) เป็นกรดไฮยาลูโรนิคชนิดพิเศษที่มีการเชื่อมโยงแบบหนา- แน่น (reticulated hyaluronic acid) มีลักษณะเป็นเจลใสและเหนียว (รูปที่ 3) ซึ่งสารน้ำในตาสามารถไหลผ่าน และระบายออกจากตาได้ตามปกติ ประกอบไปด้วยน้ำมากกว่า 97% มีความเป็นกรดด่างปกติ (physiological pH) คือ 7.0 และมีค่าความเข้มข้นของสารที่อยู่ในสารละลาย (osmolarity) เท่ากับ 305 mOsm/kg และคงสภาพอยู่ใน แอ่งน้ำนาน 6 เดือนก่อนจะถูกดูดซึมโดยเนื้อเยื่อรอบๆ Healaflow บรรจุอยู่ในเข็มฉีดพร้อมใช้ สามารถใช้ประกอบการผ่าตัด trabeculectomy, deep sclerectomy, viscocanalostomy และ tube shunts มีความปลอดภัย สามารถฉีดเข้าไปใน scleral lake, ใต้ scleral flap และใต้เยื่อตาได้ นอกจากนั้น Healaflow ยังมีฤทธิ์ต้านการอักเสบ ไม่เป็นพิษและมีโอกาสแพ้น้อย เพราะไม่ได้ผลิตจากโปรตีนสัตว์

ข้อบ่งชี้ของการทำ deep sclerectomy คือ คนไข้ต้อหินมุมเปิดทั้งชนิดปฐมภูมิและทุติยภูมิ (primary and secondary open angle glaucomas) ต้อหินที่เกิดจากการอักเสบภายในลูกตา (uveitic glaucoma) ซึ่ง deep sclerectomy ทำให้เกิดการอักเสบน้อยกว่าและต้อหินในคนสายตาสั้น (high myopes) ซึ่งมีความเสี่ยงสูงต่อการ- หลุดลอกของชั้นคอรอยด์เมื่อผ่าตัดโดยวิธี trabeculectomy

กลุ่มที่ทำได้ แต่ต้องระวังและผลการรักษาอาจไม่เป็นดังคาด คือ ต้อหินแต่กำเนิด (congenital glaucoma) ต้อหินชนิดมุมตาแคบ (narrow angle) ต้อหินที่เกิดจากการบาดเจ็บของมุมตา (post traumatic angle recession) หรือได้รับการยิงเลเซอร์บางประเภทที่มุมตามาก่อนและต้อหินชนิดที่มีความดันของเนื้อเยื่อที่อยู่บนตาขาวสูง (elevated episcleral venous pressure)

ข้อห้ามในการทำ deep sclerectomy คือ ต้อหินมุมปิดทั้งชนิดปฐมภูมิและทุติยภูมิ (primary and secondary angle-closure glaucomas) ต้อหินที่เกิดจากเส้นเลือดงอกผิดปกติในลูกตา (neovascular glaucoma) และ ICE syndrome

รูปที่ 1 แสดงถุงน้ำบนผิวตาหลังผ่าตัดด้วยวิธี trabeculectomy ในตาขวาที่ทำก่อนหน้า ซึ่งมีลักษณะผนังที่ใส ยกสูงและอยู่ในขอบเขตที่จำกัด (A) เทียบกับถุงน้ำที่เกิดจากการผ่าตัด deep sclerectomy ร่วมกับการใช้ Healaflow ที่ 2 เดือนหลังผ่าตัดในตาซ้าย ซึ่งมีลักษณะแบนราบ มีการกระจายตัวเป็นวงกว้างกว่าและยก ตัวเสมอกันในทุกตำแหน่ง (B)

รูปที่ 2 แสดงถุงน้ำที่เยื่อตาส่วนบนของตาซ้าย (11-1 นาฬิกา) ของผู้ป่วยรายเดียวกันที่ 2 ปีหลังผ่าตัดโดยวิธี deep sclerectomy ร่วมกับการใช้สารค้ำจุน Healaflow

รูปที่ 3 แสดงบรรจุภัณฑ์และ Healaflow (Aptissen, Geneva, Switzerland) ในเข็มฉีดพร้อมใช้ ลักษณะเป็นเจล ใสและเหนียวกว่าปกติ

พญ. ณฐมน ศรีสำราญ

จักษุแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางโรคต้อหิน

ศูนย์ตาและเลเซอร์ โรงพยาบาลพญาไท 1

การผ่าตัดต้อหินโดยวิธีเลียนแบบธรรมชาติ (deep sclerectomy) และสาร Healaflow