ภาวะตกเลือดหลังคลอดคือ ภาวะเสียเลือดมากเกิน 1000 ml ภายหลังจากที่คลอดรกเรียบร้อยแล้ว แบ่งเป็น 2 ประเภทคือ

ตกเลือดแบบเฉียบพลัน ภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอด
ตกเลือดในภายหลัง หมายถึงการตกเลือดที่เกิดภายหลังจากคลอดบุตรไปแล้ว 24 ชั่วโมง จนถึง12 สัปดาห์หลังคลอด

การตกเลือดหลังคลอดบุตรหากตรวจพบในระหว่างที่อยู่ในโรงพยาบาลสูติแพทย์จะเป็นผู้ดำเนินการในการรักษา แต่ภาวะตกเลือดภายหลังจากออกจากโรงพยาบาลเป็นเรื่องที่คนไข้ควรเฝ้าระวังอาการและความผิดปกติด้วยตนเอง

สาเหตุของการตกเลือดในภายหลัง

การตกเลือดในภายหลัง ส่วนมากจะแสดงอาการภายใน 1-2 สัปดาห์หลังคลอดบุตร สาเหตุเกิดจากการที่มดลูกไม่สามารถหดรัดตัวเพื่อลดระดับกลับเข้าสู่ภาวะปกติได้ร่วมกับมีเลือดออกผิดปกติหรืออีกนัยหนึ่งคือมดลูกไม่สามารถเข้าอู่ได้นั่นเอง โดยมีสาเหตุเกิดจาก

มีภาวะติดเชื้อภายในโพรงมดลูก
มีเศษรกค้างภายในโพรงมดลูก
มีแขนงของเส้นเลือดโป่งพองภายในโพรงมดลูก

อาการของการตกเลือดในภายหลัง

1. มีลักษณะของน้ำคาวปลา (lochia) ที่ผิดปกติ

โดยปกติภายหลังคลอดบุตรจะมีน้ำคาวปลา (lochia) ทั้งหมด 3 ระยะ

ระยะที่ 1 : ภายหลังคลอดบุตร 3-4วันแรก น้ำคาวปลาจะเป็นสีแดง เรียกว่า Lochia rubra

ระยะที่ 2 : ภายหลังคลอดบุตร 4-10 วัน น้ำคาวปลาจะเป็นสีแดงจางๆคล้ายสีน้ำล้างเนื้อ เรียกว่า lochia serosa

ระยะที่ 3 : ภายหลังคลอดบุตร 10วันเป็นต้นไป น้ำคาวปลาจะเริ่มเป็นสีเหลือง-ขาว เรียกว่า Lochia alba และโดยทั่วไปน้ำคาวปลาจะมีได้ถึงเฉลี่ยที่ 36วัน ภายหลังจากการคลอดบุตร

ดังนั้นภายหลังจากกลับบ้านไปหากคนไข้พบว่ามีลักษณะของน้ำคาวปลาที่ผิดปกติเช่น เป็น สีแดงตลอดโดยไม่จางลงหรือ มีลักษณะของเลือดออกเป็นลิ่มๆ ภายหลัง 10 วันจากการคลอดบุตร ถือว่าเป็นอาการอย่างหนึ่งของภาวะตกเลือดในภายหลัง

2. มดลูกไม่เข้าอู่ตามปกติ (Uterine Subinvolution)

โดยปกติภายหลังจากการคลอดบุตร มดลูกจะมีการหดรัดตัวเพื่อป้องกันการเสียเลือดและลดขนาดลงเหลือต่ำกว่าระดับสะดือเล็กน้อยโดยทันทีและหลังจากนั้นจะมีการลดระดับลงอย่างช้าๆ โดยภายหลังคลอดบุตร2 วัน มดลูกจะเหลือขนาดเท่ากับตอนตั้งครรภ์ 4 เดือน (ความยาวมดลูกจากอัลตราซาวน์อยู่ที่ 16-18 เซนติเมตร ) และที่ 7 วันภายหลังคลอดบุตร มดลูกจะลดขนาดลงอยู่ที่ระดับเหนือหัวหน่าว หรือขนาดเท่ากับตอนตั้งครรภ์ 3 เดือน (ความยาวมดลูกจากอัลตราซาวน์อยู่ที่ 12-13 เซนติเมตร)และขนาดจะกลับสู่ภาวะปกติที่ภายใน 6-8 สัปดาห์หลังคลอดบุตร อาการของมดลูกไม่เข้าอู่ตามปกติมักพบร่วมกับการมีเลือดออก ดังนั้นหากมีอาการดังกล่าวควรรีบมาพบแพทย์

3. มีอาการของการติดเชื้อภายในโพรงมดลูก

คนไข้จะมีอาการกดเจ็บมากบริเวณตัวมดลูกหรือมีไข้หรือมีน้ำคาวปลาที่มีกลิ่นเหม็นผิดไปจากปกติ สาเหตุเกิดจาการติดเชื้อแบคทีเรีย โดยแบคทีเรียที่มีรายงานว่าทำให้เกิดการติดเชื้อได้บ่อย ได้แก่ เชื้อ GBS, Chlamydia spp., Mycoplasma Spp รวมถึงเชื้อ Garnerella Vaginallis

ความเสี่ยงต่อการเกิดการติดเชื้อ ได้แก่

การผ่าตัดคลอดบุตร
มีประวัติมีเชื้อแบคทีเรียที่ทำให้เกิดโรคในช่องคลอดของสตรีตั้งครรภ์
มีประวัติน้ำเดินก่อนคลอด หรือมีภาวะติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำก่อนคลอดบุตร
มีภาวะทารกถ่ายขี้เทาในถุงน้ำคร่ำ
ได้รับยาเร่งคลอดเป็นเวลานาน
สตรีตั้งครรภ์อายุน้อยกว่า 20 ปี
สตรีตั้งครรภ์ทารกแฝด
มารดามีน้ำหนักตัวมากกว่าปกติ(BMI ≥ 25 kg/m2)

โดยสตรีตั้งครรภ์ที่มีอาการผิดปกติหลังคลอดตามที่กล่าวข้างต้นควรมาพบแพทย์เพื่อตรวจรักษา โดยทั่วไปการรักษาจะเป็นการให้ยาฆ่าเชื้อ แพทย์อาจพิจารณาให้นอน รพ. เพื่อให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือดดำในกรณีที่มีไข้หรือรักษาด้วยยากินแล้วไม่ดีขึ้น

การรักษา

วิธีการรักษาภาวะตกเลือดในภายหลังขึ้นกับสาเหตุที่ตรวจพบ

การติดเชื้อในโพรงมดลูก : การรักษาจะเป็นการให้ยาฆ่าเชื้อ
มีเศษรกค้างภายในโพรงมดลูก : การรักษาจะประกอบไปด้วยการให้ยาเพื่อให้มดลูกหดรัดตัวและให้ยาฆ่าเชื้อเพื่อป้องกันการติดเชื้อในโพรงมดลูกและหากตรวจอัลตราซาวน์พบมีก้อนเลือดหรือให้ยาแล้วไม่ดีขึ้นค่อยพิจารณาขูดหรือดูดเลือดออกจากโพรงมดลูก
มีแขนงของเส้นเลือดโป่งพองภายในโพรงมดลูก : เป็นภาวะที่พบได้น้อยมากแต่อันตรายมากเนื่องจากหากแขนงเส้นเลือดแตกจะทำให้เลือดออกไม่หยุดและเสียชีวิตได้หากแพทย์สงสัยภาวะนี้การวินิจฉัยคือการทำ CT-angiogram และการรักษาคือการเข้าไปจี้หยุดเลือดออกที่เส้นเลือด(Uterine artery Embolization)
Reference : F.Gary Cunningham ,MD ,Kenneth J.Leveno ,MD et al. Williams Obstetrics. 25th edition; chapter 35-36. New York :Mc Graw Hill Education ; 2018

Sheehan’s Syndrome ภาวะที่ต่อมใต้สมองตายจากการขาดเลือดไปเลี้ยง

Sheehan’s Syndrome คืออะไร?
Sheehan’s syndrome คือภาวะที่ต่อมใต้สมองตายจากการขาดเลือดไปเลี้ยง อันเนื่องมาจากการตกเลือดหลังคลอดแบบเฉียบพลันในปริมาณมาก ภาวะนี้เป็นภาวะที่พบได้น้อยแต่หากเกิดภาวะนี้จะก่อให้เกิดอันตรายจากการที่ต่อมใต้สมองไม่สามารถจะผลิตฮอร์โมนได้ตามปกติ

เสียเลือดมากเท่าไหร่ถึงเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ Sheehan’s syndrome

ข้อมูลจากงานวิจัยพบว่า การตกเลือดหลังคลอดที่ 1000-2000 ml ร่วมกับการตรวจพบความดันโลหิตต่ำจากการเสียเลือดสามารถทำให้เกิดภาวะนี้ได้ 1-2% ส่วนการตกเลือดหลังคลอดที่มากกว่า 3000 ml ขึ้นไปจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะนี้มากขึ้น

อาการของโรค Sheehan’s syndrome
โรคนี้สามารถเกิดอาการได้ตั้งแต่ภายหลังคลอดบุตรทันทีหรือคลอดบุตรไปแล้วหลายปีโดยหากเกิดอาการภายใน 6 สัปดาห์แรกหลังจากคลอดบุตรจะเรียกว่า Acute-onset Sheehan’s Syndrome แต่หากเกิดภายหลังจาก 6 สัปดาห์หลังคลอดบุตรไปแล้วจะเรียกว่า Late-onset Sheehan’s syndrome

สำหรับอาการของโรค Sheehan’s syndrome จะแสดงอาการตามบริเวณของต่อมใต้สมองที่สูญเสียการทำงานไป คนไข้สามารถมาพบแพทย์ด้วยอาการผิดปกติอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้

น้ำนมไม่ไหล
ประจำเดือนไม่มาแม้หยุดให้นมบุตรไปแล้ว
ผิวหนังแห้ง น้ำหนักขึ้น ขาบวม
น้ำตาลในเลือดต่ำ
กระหายน้ำบ่อย ปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะมาก ตรวจพบเกลือแร่ในเลือดต่ำเรื้อรัง
เม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือดต่ำกว่าเกณฑ์ปกติ

การตรวจวินิจฉัย

ทำได้โดยการส่ง MRI brain ร่วมกับส่งตรวจค่าฮอร์โมนจากต่อมใต้สมองที่สงสัยว่าผิดปกติ

การรักษา

อายุรแพทย์ด้านต่อมไร้ท่อจะเป็นผู้ทำการรักษา โดยการรักษาจะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับฮอร์โมนที่ตรวจพบว่ามีความผิดปกติ การรักษาโดยส่วนมากจะเป็นการให้ฮอร์โมนทดแทน

พญ. ลินลดา วิจักขณ์อุรุโรจน์
สูตินรีแพทย์เฉพาะทางเวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์
ประจำโรงพยาบาลพญาไท 3

ภาวะตกเลือดหลังคลอดที่คุณแม่ควรรู้…หลังจากกลับไปบ้าน