การขอประวัติการรักษา
เอกสารประกอบการขอประวัติเวชระเบียน
- เจ้าของประวัติดำเนินการเอง
- สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้ป่วย พร้อมลงนามรับรองสำเนา
- กรณีผู้ป่วยอายุต่ำกว่า 20 ปี ใช้สำเนาสูติบัตรหรือบัตรประชาชนผู้ป่วยและสำเนาบัตรประชาชนมารดาหรือบิดา พร้อมลงนามรับรองสำเนา
- ญาติ/ผู้รับมอบอำนาจดำเนินการแทน
- สำเนาบัตรประจำตัวผู้ป่วย (ผู้มอบอำนาจ) พร้อมลงนามรับรองสำเนา
- สำเนาบัตรประจำตัวผู้ญาติ (ผู้รับมอบอำนาจ) พร้อมลงนามรับรองสำเนา
- หนังสือยินยอมมอบอำนาจ กรณีต้องการให้เปิดเผยข้อมูลให้แก่บุคคลอื่นหรือผู้ที่ขอประวัติไม่ใช่ตัวผู้ป่วยเอง แต่มอบอํานาจให้บุคคลอื่นดําเนินการแทน กรุณาแนบหนังสือแสดงความยินยอมการเปิดเผยข้อมูลเวชระเบียนให้แก่บุคคลอื่น โดยระบุชื่อผู้รับมอบอํานาจให้ชัดเจน
- บริษัทประกันหรือตัวแทนดำเนินการ
- สำเนาบัตรประชาชนของผู้ป่วยของโรงพยาบาล พร้อมให้ผู้ป่วยลงนามรับรองสำเนาถูกต้อง
- กรณีผู้ป่วยอายุต่ำกว่า 20 ปี ใช้สำเนาสูติบัตรพร้อมบัตรประชาชนผู้ปกครอง และเซ็นต์มอบอำนาจให้ญาติดำเนินการแทน (สามารถระบุในสำเนาบัตรประชาชน)
- สำเนาบัตรตัวแทน (ผู้ขอ) พร้อมระบุชื่อบริษัทประกันและเบอร์ติดต่อกลับ
- หนังสือยินยอมมอบอำนาจ กรณีต้องการให้เปิดเผยข้อมูลให้แก่บุคคลอื่นหรือผู้ที่ขอประวัติไม่ใช่ตัวผู้ป่วยเอง แต่มอบอํานาจให้บุคคลอื่นดําเนินการแทน กรุณาแนบหนังสือแสดงความยินยอมการเปิดเผยข้อมูลเวชระเบียนให้แก่บุคคลอื่น โดยระบุชื่อผู้รับมอบอํานาจให้ชัดเจน
- ทางโรงพยาบาลจะมีการโทรขออนุญาตผู้ป่วยเพื่อขอความยินยอมเปิดเผยข้อมูลทุกเคส
ค่าใช้จ่ายในการขอประวัติ
- ค่าใช้จ่ายการขอประวัติทำประกัน
- ค่าบริการทางการแพทย์ รับเอกสารทาง E-Mail = 300 บาท
- ค่าบริการทางการแพทย์ รับเอกสารทาง E-Mail + รับใบเสร็จทางไปรษณีย์ = 320 บาท
- ค่าบริการทางการแพทย์ + รับเอกสาร(ไม่เกิน19แผ่น)หรือCD + รับใบเสร็จทางไปรษณีย์ = 350 บาท
- ค่าใช้จ่ายการขอประวัติรักษาต่อ
- ค่าจัดส่งเอกสาร EMS = 50 บาท (กรณีขอให้จัดส่งทางไปรษณีย์)
- ทั้งนี้หากแพทย์เจ้าของไข้มีการคิดค่าบริการทางการแพทย์หรือมีค่าใช้จ่ายอื่นๆ ทางจุดขอประวัติจะแจ้งให้ผู้รับบริการทราบก่อนดำเนินการทุกครั้
ช่องทางแจ้งความจำนงค์เพื่อขอประวัติผู้ป่วย
-
- !!คลิกที่นี่เพื่อกรอกแบบฟอร์มออนไลน์!!
- ติดต่อด้วยตนเองที่จุดขอประวัติ ชั้น 1 อาคาร 1 โทร. 02-2014667 ทุกวัน เวลา 8.00 – 17.00 น.
หมายเหตุ
- กรณีผู้ป่วยไม่ได้เป็นผู้ดำเนินการขอเอกสารเอง โรงพยาบาลมีขั้นตอนการโทรติดต่อผู้ป่วยเพื่อขอความยินยอมกับผู้ป่วยอีกครั้ง ดังนั้นเอกสารการจะดำเนินการจัดทำภายหลังจากได้รับการยินยอมจากผู้ป่วยหรือผู้ปกครองก่อนทุกครั้ง
- ระยะเวลาการดำเนินการอาจจะเกินกว่าที่กำหนด หากผู้ป่วยมีประวัติเฉพาะทางเนื่องจากต้องให้แพทย์เจ้าของไข้พิจารณาดำเนินการเอกสารเฉพาะทาง
- ระยะเวลาดำเนินการจัดทำเอกสารประมาณ 3 วัน
- หากเอกสารที่ร้องขอเกิน 19 แผ่น และทางผู้ร้องขอไม่ประสงค์รับทาง E-Mail ทางจุดขอประวัติจะดำเนินการบันทึกในรูปแบบ CD เพื่อส่งมอบให้ต่อไป
จุดขอประวัติ โรงพยาบาลพญาไท 1
- เปิดบริการทุกวัน เวลาทำการ 8.00 – 17.00 น.
- โทร. 02-2014667
- E-mail : [email protected]