痛经 是育龄期常见的症状，不同年龄段的发生率约为20-90%。这是与月经相关疾病中最常见的异常情况，通常从初潮开始出现。如果没有其他合并疾病，疼痛症状通常会随着年龄增长或生育后有所缓解。
痛经的原因
痛经的原因可分为两类：
- 原发性痛经 由前列腺素直接作用于子宫引起
- 继发性痛经 由多种疾病引起，包括子宫内膜异位症、子宫肌瘤、宫内节育器使用、腹腔粘连等
不同原因引起的痛经症状差异
妇科将痛经症状根据原因分为两组：
1. 原发性痛经 (Primary dysmenorrhea)
指无任何疾病或病理改变的痛经。疼痛由前列腺素引起，这是一种在月经期间由子宫内膜分泌的化学物质。该物质导致子宫肌肉收缩，造成下腹痛，并减少子宫的血液供应和氧气供应，类似分娩时的宫缩疼痛。部分患者可能伴有恶心、腹泻。原发性痛经的典型症状包括：
- 疼痛通常在初潮后6个月内开始
- 症状持续时间为月经开始后48-72小时内
- 疼痛为痉挛性或类似分娩宫缩的疼痛
- 疼痛多起始于骨盆区，可能放射至背部或大腿根部
- 妇科检查无异常
- 可能伴有恶心、腹泻、乏力等症状
2. 继发性痛经 (Secondary dysmenorrhea)
指由病理改变或其他疾病引起的痛经，疼痛通常比原发性痛经更严重或持续时间更长，表现如下：
- 疼痛多在20-30岁开始，之前无明显痛经或痛经较轻
- 疼痛加剧，影响工作，严重时需注射止痛药
- 伴有月经过多或月经异常
- 盆腔异常或体检发现异常
- 对NSAIDs或口服避孕药治疗无反应
- 存在不孕症
- 性交时疼痛
- 阴道异常分泌物
严重或慢性痛经可能预示哪些疾病？
一般来说，原发性痛经症状不严重。若疼痛严重或持续，多为继发性痛经，常见原因包括：
1. 子宫内膜异位症 (Endometriosis)
此病症指子宫内膜组织出现在子宫腔外的其他部位，这些内膜细胞对体内激素周期性反应，导致每月出血。如果内膜细胞位于卵巢或腹膜等处，会形成血液积聚的囊肿，称为巧克力囊肿，或导致腹腔出血，引起下腹疼痛、月经痛加重。内膜异位症还可导致腹腔粘连，造成慢性下腹痛、妇检时疼痛及性交痛，同时是未来不孕的原因之一。
若内膜异位生长入子宫肌层，称为子宫腺肌症，会导致子宫增大、月经过多、月经期剧烈腹痛，部分患者月经前子宫肿大或肿胀，因肌层出血所致。
2. 子宫肌瘤，尤其是黏膜下肌瘤 (Submucous myoma)
子宫肌瘤是常见的良性肿瘤，病理报告显示约80%的子宫切除标本中发现肌瘤，但仅12-25%患者有症状。黏膜下肌瘤占此类疾病的5-10%。
此类肌瘤会导致子宫收缩增强，以排除子宫腔内阻碍物，因而引起痛经加重。
3. 宫内节育器
宫内节育器需置入子宫腔内，可能导致子宫收缩增强，并可能引起子宫粘连。
4. 腹腔粘连
粘连可能由剖宫产手术、腹部手术史或盆腔及腹腔炎症引起，导致子宫在月经时收缩时被牵拉，痛经加重，甚至出现非月经期的慢性下腹痛。
5. 宫颈狭窄 (Cervical stenosis)
宫颈狭窄导致月经血排出不畅，子宫收缩增强，进而加重痛经。
6. 生殖道结构异常 (Obstructive malformation of the genital tract)
结构异常可能阻碍月经流出，导致痛经加重。此外，其他可能导致严重慢性痛经的原因包括卵巢肿瘤、腹膜炎、妊娠、各种子宫肌瘤、肾上腺功能不全及危象、泌尿道感染及膀胱炎、异位妊娠、慢性肠炎（炎症性肠病、肠易激综合征）、盆腔炎等。
如何缓解痛经？
痛经的治疗和护理主要有以下四种方法：
1. 非药物治疗 (Non-medical therapeutic options)
适用于症状轻微者，或与药物治疗联合使用以提高疗效，包括：
- 运动，研究发现运动可改善因痛经引起的情绪和压力，减轻月经相关症状和疼痛
- 针灸及经皮神经电刺激（Transcutaneous electrical nerve stimulation）
- 瑜伽锻炼
- 热敷
2. 药物治疗 (Medical therapeutic options)
药物治疗分为非激素类和激素类药物
非激素类药物
- 对乙酰氨基酚（Acetaminophen, Tylenol）
- 非甾体抗炎药（NSAIDs）、COX-2抑制剂、经皮硝酸甘油贴剂
NSAIDs类药物治疗效果较好，尤其在月经开始或相关症状出现时立即服用，并持续服用2-3天。但此类药物禁用于出血异常、哮喘、阿司匹林过敏、肝功能异常、胃病患者等。
激素类药物
- 复合口服避孕药（Combined oral contraceptive, OC） 是治疗痛经常用药物，通过抑制卵巢功能，减少子宫内膜增生，减少月经量及前列腺素分泌，降低子宫收缩强度
- 孕激素方案，尤其是注射型避孕药Depot medroxyprogesterone acetate，通过抑制排卵使子宫内膜萎缩，导致无月经，12个月后约55-60%患者无月经
- 左炔诺孕酮宫内系统（Levonorgestrel intrauterine system, LN-IUS） 是含孕激素的宫内节育器，直接作用于子宫内膜，使其萎缩失去功能，月经量减少74-97%，使用1年后16-35%患者无月经，痛经症状改善
3. 手术治疗
适用于药物治疗无效的患者，尤其怀疑子宫内膜异位症、腹腔病变或其他疾病及肿瘤者。统计显示，药物治疗无效并接受腹腔镜手术的患者中，约80%发现子宫内膜异位症。常见手术治疗包括：
- 腹腔镜检查（Laparoscopy） 是诊断慢性下腹痛的有效方法，可同时发现盆腔器官病变并进行手术治疗
- 子宫动脉栓塞术（Uterine artery embolization） 用于治疗子宫肌瘤，可缩小肌瘤体积，减少供血，适合保留子宫者
- 子宫切除术 适用于子宫内病变如肌瘤或子宫腺肌症，适合已生育完成者。切除子宫后无月经，疗效持久，但保留卵巢以维持激素分泌，适用于未绝经者
- 神经切断术（Presacral Neurectomy） 切断盆腔器官的前骶神经，部分患者疼痛减轻，但约5%出现便秘和排尿障碍等并发症
- 子宫骶韧带神经消融术（Laparoscopic Uterosacral Nerve Ablation, LUNA） 部分患者有效，但复发率约27%
4. 综合医学及替代医学治疗（Complementary and Alternative medicine, CAM）
用于治疗原发性痛经的报告包括维生素和草药，如维生素E、鱼油/维生素B12组合、镁、维生素B6、当归芍药散、鱼油、海王星磷虾油等，但相关研究证据有限。
痛经患者的建议
痛经是育龄女性常见的症状，程度轻重不一。但若疼痛严重或持续，可能是某些疾病的预警信号，需要专科医生的诊断和治疗。建议有异常症状的女性及时就医，接受适当检查和治疗，以保障生活质量。
