ภาวะตกเลือดหลังคลอดที่คุณแม่ควรรู้…หลังจากกลับไปบ้าน

産後出血とは、胎盤が正常に娩出された後に1000mlを超える大量出血が起こる状態を指します。これには2つのタイプがあります。
<ul>
<li>急性出血：出産後24時間以内に発生する出血</li>
<li>遅発性出血：出産後24時間から12週間までの間に発生する出血</li>
</ul>
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産後出血が入院中に発見された場合、産科医が治療を行いますが、退院後の出血は患者自身が症状や異常を注意深く観察する必要があります。
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<h2>遅発性出血の原因</h2>
遅発性出血は多くの場合、出産後1～2週間以内に症状が現れます。原因は子宮が正常に収縮して元の状態に戻れず、異常な出血が起こること、つまり子宮復古不全によるものです。主な原因は以下の通りです。
<ol>
<li>子宮内腔の感染症</li>
<li>子宮内に胎盤の残留物があること</li>
<li>子宮内の血管の動脈瘤</li>
</ol>
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<h2>遅発性出血の症状</h2>
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1. 異常な悪露（lochia）の特徴
通常、出産後の悪露は3段階に分かれます。
第1期： 出産後3～4日間は赤色の悪露で、Lochia rubraと呼ばれます。
第2期： 出産後4～10日間は薄い赤色で肉汁を洗い流したような色の悪露で、lochia serosaと呼ばれます。
第3期： 出産後10日以降は黄色から白色の悪露で、Lochia albaと呼ばれ、通常は平均36日間続きます。
したがって、退院後に悪露が赤色のまま薄くならず、または出産後10日以降に血の塊が混じる場合は、遅発性出血の症状の一つと考えられます。
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2. 子宮復古不全（Uterine Subinvolution）
通常、出産後子宮は収縮して出血を防ぎ、臍の少し下の位置まで縮小します。その後徐々に縮小し、出産後2日目には妊娠4ヶ月相当の大きさ（超音波で16～18センチメートル）になり、7日目には恥骨上の位置、妊娠3ヶ月相当の大きさ（超音波で12～13センチメートル）に縮小し、6～8週間以内に正常な大きさに戻ります。子宮復古不全は通常出血を伴うため、このような症状があれば速やかに医師の診察を受けるべきです。
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3. 子宮内腔の感染症の症状
患者は子宮部の強い圧痛、発熱、悪臭のある異常な悪露を呈します。原因は細菌感染で、よく報告される原因菌にはGBS、クラミジア属、マイコプラズマ属、ガルネレラ・バギナリスなどがあります。
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<h2>感染リスク因子</h2>
<ul>
<li>帝王切開</li>
<li>妊婦の膣内に病原性細菌が存在する既往</li>
<li>破水前の感染症や羊水感染の既往</li>
<li>胎児の胎便混入羊水</li>
<li>長時間の陣痛促進剤使用</li>
<li>妊娠20歳未満の若年妊婦</li>
<li>双胎妊娠</li>
<li>母体の肥満（BMI ≥ 25 kg/m2）</li>
</ul>
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上記の異常症状がある妊婦は医師の診察を受けるべきで、一般的には抗生物質治療が行われます。発熱がある場合や経口治療で改善しない場合は、静脈内抗生物質投与のため入院が検討されます。
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<h2>治療</h2>
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遅発性出血の治療は原因に基づいて行われます
<ul>
<li>子宮内腔の感染症： 抗生物質投与による治療</li>
<li>子宮内に胎盤残留物がある場合： 子宮収縮薬と抗生物質を投与し、超音波で血腫が確認されたり、薬物治療で改善しない場合は掻爬や吸引による除去を検討します。</li>
<li>子宮内の血管動脈瘤： 非常に稀ですが危険な状態で、血管破裂により止まらない出血と死亡のリスクがあります。疑われる場合はCT血管造影で診断し、子宮動脈塞栓術（Uterine artery Embolization）で止血を行います。 
参考文献：F.Gary Cunningham ,MD ,Kenneth J.Leveno ,MD et al. Williams Obstetrics. 25th edition; chapter 35-36. New York :Mc Graw Hill Education ; 2018</li>
</ul>
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<h2>シーハン症候群（Sheehan’s Syndrome） 脳下垂体壊死による状態</h2>
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シーハン症候群とは？ 
シーハン症候群は、急性大量産後出血による脳下垂体への血流不足が原因で脳下垂体が壊死する状態です。稀な疾患ですが、発症すると脳下垂体が正常にホルモンを産生できなくなり、重篤な症状を引き起こします。
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どの程度の出血量でシーハン症候群のリスクが高まるか
研究によると、1000～2000mlの産後出血と低血圧が認められた場合、1～2%の確率で発症します。3000ml以上の大量出血ではリスクがさらに高まります。
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シーハン症候群の症状 
症状は出産直後から数年後まで発症することがあります。出産後6週間以内に発症した場合は急性発症シーハン症候群（Acute-onset Sheehan’s Syndrome）、6週間以降は遅発性シーハン症候群（Late-onset Sheehan’s syndrome）と呼ばれます。
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シーハン症候群の症状は脳下垂体の機能障害部位により異なり、患者は以下のいずれかの異常を訴えて受診します。
<ul>
<li>乳汁分泌停止</li>
<li>授乳中止後も月経が再開しない</li>
<li>皮膚乾燥、体重増加、下肢浮腫</li>
<li>低血糖</li>
<li>頻尿、多飲、多尿、慢性的な電解質異常</li>
<li>赤血球、白血球、血小板の減少</li>
</ul>
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<h2>診断</h2>
MRI脳検査と脳下垂体ホルモンの血中濃度検査により診断します。
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<h2>治療</h2>
内分泌内科医が担当し、異常が認められたホルモンに応じて治療を行います。主にホルモン補充療法が中心です。
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リンルダ・ウィジャックウルロット医師 
母体胎児医学専門産婦人科医 
パヤタイ3病院所属
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出産後の出血は、入院中に発見された場合、産科医が治療を行います。しかし、退院後の出血は患者自身が症状や異常に注意を払うべき問題です。

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