การผ่าตัดมดลูกผ่านทางช่องคลอด (Vaginal hysterectomy)

การผ่าตัดมดลูก (hysterectomy) เป็นการผ่าตัดที่กระทำมากที่สุดเป็นอันดับสองรองจากการผ่าตัดคลอด  สาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยต้องรับการผ่าตัดมดลูกส่วนใหญ่(90%)ไม่ใช่มะเร็ง
เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก (Myoma uteri) เป็นสาเหตุมากที่สุด รองลงมา ได้แก่ เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (Endometriosis) มดลูกหย่อน (prolapsed uterus) เยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ (Endometrial hyperplasia)    ติ่งเนื้อในโพรงมดลูก( Endometrial polyps)  เซลในเยื่อบุผิวปากมดลูกผิดปกติ (Cervical intraepithelial neoplasia) และมะเร็งของอวัยวะสืบพันธ์สตรี

วิธีการผ่าตัดมดลูก (Techniques of hysterectomy) ในปัจจุบันมี 4 วิธี ได้แก่

1. การผ่าตัดมดลูกผ่านทางช่องคลอด (Vaginal hysterectomy)
2. การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้อง (Laparoscopic hysterectomy)
3. การผ่าตัดมดลูกผ่านผนังหน้าท้องแบบแผลเล็ก (เล็กกว่า หรือเท่ากับ 6 ซม.) (Minilaparotomy hysterectomy)
4. การผ่าตัดมดลูกผ่านผนังหน้าท้อง(Abdominal hysterectomy)

จากหลักฐานทางการแพทย์ (Medical evidence) จนถึงปัจจุบันนี้ พบว่าการผ่าตัดมดลูกผ่านทางช่องคลอด (Vaginal hysterectomy) ให้ผลที่ดีกว่าการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้อง และการผ่าตัดมดลูกผ่านผนังหน้าท้อง ทั้งในเรื่องความปลอดภัย (Safety), ความสวยงาม (Cosmetic), ระยะพักฟื้น (Recovery period), ระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล (Hospital stays) และความประหยัด (Cost-effective)
การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้อง (Laparoscopic hysterectomy) ให้ผลดีกว่า การผ่าตัดมดลูกผ่านผนังหน้าท้อง (Abdominal hysterectomy) ในเรื่องของระยะพักฟื้นที่สั้นกว่า (Shorter recovery period), ระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลสั้นกว่า (Shorter hospital stay) และการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดน้อยกว่า (Fewer wound infections) แต่การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องมีระยะการผ่าตัดที่นานกว่า (Longer operation time) และมีภาวะแทรกซ้อนเรื่องการบาดเจ็บต่อท่อไต และกระเพาะปัสสวะมากกว่า (More urinary tract injuries)

การผ่าตัดมดลูกผ่านทางช่องคลอด (Vaginal hysterectomy) เป็นการผ่าตัดเอามดลูกออกจากร่างกายโดยไม่มีแผลภายนอกร่างกาย  (Scarless hysterectomy) นับเป็นนวัตกรรมทางการผ่าตัดมดลูกสำหรับประเทศไทย

การผ่าตัดมดลูกผ่านทางช่องคลอด เริ่มทำครั้งแรกในโลกโดยนายแพทย์ชาวเยอรมัน ชื่อ  Langenbeck เมื่อปี ค.ศ.1813  ช่วงเริ่มต้น เทคนิคการผ่าตัดนี้ ทำเฉพาะในกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะมดลูก และกระบังลมหย่อน  ต่อมามีการพัฒนาเทคนิคของการผ่าตัด ทำให้สามารถผ่าตัดมดลูกผ่านทางช่องคลอดได้ ในกรณีที่ไม่มีภาวะมดลูก หรือกระบังลมหย่อน

นอกจากจะเป็นการผ่าตัดซึ่งปราศจากแผลภายนอกร่างกายแล้ว จากหลักฐานทางการแพทย์ (Medical evidence) จนถึงปัจจุบันนี้ พบว่าการผ่าตัดมดลูกผ่านทางช่องคลอด (Vaginal hystertomy) ให้ผลที่ดีกว่าการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้อง และการผ่าตัดมดลูกผ่านผนังหน้าท้อง ทั้งในเรื่องความปลอดภัย และระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล

สภาสูตินรีแพทย์แห่งสหรัฐอเมริกา (American congress of obstetrician and gynaecologist  ACOG) ได้ตีพิมพ์ความเห็นของคณะกรรมการ (Committee opinion) ลงในวารสาร Obstet & Gynecol ฉบับเดือน พฤศจิกายน ปี ค.ศ. 2009 แนะนำว่า เมื่อมีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมดลูกในกรณีที่ไม่ใช่มะเร็ง ควรเลือกการผ่าตัดมดลูกผ่านทางช่องคลอด (Vaginal hysterectomy) เป็นอันดับแรก (Procedure of choice) เนื่องจากเป็นวิธีที่ปลอดภัยที่สุด และยังประหยัดที่สุดอีกด้วย โดยพบว่าการผ่าตัดมดลูกผ่านทางช่องคลอด มีภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดน้อยกว่า และระยะการพักฟื้นก็สั้นกว่า เมื่อเปรียบเทียบกับการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้อง และการผ่าตัดมดลูกผ่านทางผนังหน้าท้อง

Cochrane collaboration องค์กรที่ทำการศึกษาทางการแพทย์แบบ Meta analysis RCT ซึ่งถือเป็นข้อมูลที่น่าเชื่อถืออันดับหนึ่งทางการแพทย์ ได้ทำการศึกษาเปรียบเทียบผลของการผ่าตัดมดลูกแบบผ่านช่องคลอด (Vaginal hysterectomy) กับการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้อง (Laparoscopic hysterectomy)  และการผ่าตัดมดลูกผ่านหน้าท้อง   (Abdominal hysterectomy) พบว่าการผ่าตัดมดลูกผ่านช่องคลอดให้ผลที่ดีกว่าในทุกตัวชี้วัด และแนะนำให้เลือกวิธีนี้เป็นอันดับแรกในกรณีที่ต้องผ่าตัดมดลูกในโรคที่ไม่ใช่มะเร็ง

Up-To-Date โปรแกรมที่ให้ข้อมูลทางการแพทย์ที่ update และน่าเชื่อถือมากที่สุดอันหนึ่งของโลก สรุปว่า การผ่าตัดมดลูกผ่านทางช่องคลอดว่า เป็นวิธีการที่ทำให้ผู้ป่วยได้รับการบาดเจ็บน้อยกว่า (less invasive), สวยงามมากกว่า (more cosmetic) เนื่องจากไม่มีแผลภายนอกร่างกายเลย, ภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า ระยะเวลาอยู่โรงพยาบาลสั้นกว่า, ราคาถูกกว่า และระยะเวลาพักฟื้นสั้นกว่า เมื่อเทียบกับการผ่าตัดมดลูกด้วยวิธีอื่น

ด้วยวิวัฒนาการในเรื่องเทคนิคของการผ่าตัดและความก้าวหน้าในเทคโนโลยีของเครื่องมือผ่าตัดทำให้ปัจจุบันการผ่าตัดมดลูกผ่านทางช่องคลอด สามารถทำได้ในเกือบทุกกรณี  โดยไม่จำเป็นต้องมี การหย่อนของมดลูก หรือกระบังลม  เช่น  เนื้องอกมดลูก, เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่เข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูก, เยื่อบุโพรงมดลูกหนาขึ้นผิดปกติ, เซลปากมดลูกผิดปกติ, ภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก สำหรับผู้ป่วยที่ไม่เคยมีเพศสัมพันธ์ (Single), ผู้ป่วยที่ไม่เคยตั้งครรภ์ (Nulliparity) และผู้ป่วยที่มีประวัติผ่าตัดคลอด (Previous cesarean section) ไม่ใช่ข้อจำกัดของการผ่าตัดมดลูกผ่านทางช่องคลอด (หลายการศึกษา พบว่าส่วนใหญ่สามารถทำการผ่าตัดมดลูกผ่านทางช่องคลอดได้ ในผู้ป่วยทั้ง 3 กลุ่มนี้) ทั้งนี้ขึ้นกับทักษะ ประสบการณ์ และความชำนาญของนรีแพทย์ผู้ผ่าตัด

ข้อจำกัดของการผ่าตัดมดลูกผ่านทางช่องคลอด ได้แก่

• พยาธิสภาพของปีกมดลูกที่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัย
• มีพังผืดหนาในอุ้งเชิงกราน
• ทักษะ และความชำนาญ ของนรีแพทย์ผู้ผ่าตัด

ในประเทศไทย พบว่ามีการผ่าตัดมดลูกผ่านทางช่องคลอด ในกรณีที่ไม่มีภาวะมดลูก และกระบังลมหย่อนน้อยมาก ทั้งนี้เนื่องจากยังไม่มีการฝึกอบรมทักษะการผ่าตัดชนิดนี้อย่างเป็นระบบ (Formal training)
นรีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญการผ่าตัดมดลูกผ่านทางช่องคลอดบางท่าน ในอเมริกา ยุโรป และอินเดีย รายงานว่า สามารถทำการผ่าตัดมดลูกผ่านทางช่องคลอดได้ถึง 90% ของการผ่าตัดมดลูกทั้งหมด (ในข้อบ่งชี้ที่ไม่ใช่มะเร็ง) ในประสบการณ์ของผู้เขียนเอง พบว่า90-95% ของการผ่าตัดมดลูกทั้งหมดสามารถทำผ่านทางช่องคลอดได้

นพ. กิตติ ตู้จินดา
สูติแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านการผ่าตัดส่องกล้องทางนรีเวช
ศูนย์สุขภาพหญิง โรงพยาบาลพญาไท 2