ช่องทางการขอประวัติการรักษา
- ติดต่อด้วยตนเองที่จุดบริการขอประวัติผู้ป่วย อาคาร 4 ชั้น3 ทุกวันเวลา 30 – 17.00 น. พร้อมหลักฐาน
- ส่งคำขอผ่านแบบฟอร์มออนไลน์ !!คลิกที่นี่เพื่อกรอกแบบฟอร์มออนไลน์!!
และส่งเอกสารประกอบการขอประวัติการรักษา ที่ Email : [email protected] - ส่งเอกสารขอประวัติการรักษาทางไปรษณีย์ ถึงหน่วยเวชระเบียน อาคาร 1 ชั้น MC : รพ. พญาไท พหลโยธิน 670/1 ถนนพหลโยธิน แขวางสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพมหานคร 10400
ค่าธรรมเนียมในการขอประวัติการรักษา
- ค่าธรรมเนียมในการขอประวัติเพื่อทำประกัน= 300 บาท
- ค่าธรรมเนียมในการขอประวัติเพื่อรักษาต่อ
- เพื่อรักษาต่อ รับทาง E-Mail : ไม่มีค่าบริการ
- เพื่อรักษาต่อ รับเอกสารกระดาษ (เข้ามารับเอง) : 100 บาท
- เพื่อรักษาต่อ รับเอกสารกระดาษทางไปรษณีย์ : 200 บาท
*** ทั้งนี้หากแพทย์เจ้าของไข้มีการคิดค่าบริการทางการแพทย์หรือมีค่าใช้จ่ายอื่น ๆ ทางจุดบริการประวัติผู้ป่วยจะแจ้งให้ผู้รับบริการทราบก่อนดำเนินการทุกครั้ง
เอกสารประกอบการขอประวัติการรักษา
เจ้าของประวัติดำเนินการเอง
- สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้ป่วย พร้อมลงนามรับรองสำเนา
- กรณีผู้ป่วยอายุต่ำกว่า 20 ปี ใช้สำเนาสูติบัตรหรือบัตรประชาชนผู้ป่วยและสำเนาบัตรประชาชนมารดาบิดา พร้อมลงนามรับรองสำเนา
ญาติ / ผู้รับมอบอำนาจดำเนินการแทน
- สำเนาบัตรประจำตัวผู้ป่วย (ผู้มอบอำนาจ) พร้อมลงนามรับรองสำเนา
- สำเนาบัตรประจำตัวญาติ (ผู้รับมอบอำนาจ) พร้อมลงนามรับรองสำเนา
- หนังสือยินยอมมอบอำนาจกรณีต้องการให้เปิดเผยข้อมูลให้แก่บุคคลอื่นหรือผู้ที่ขอประวัติไม่ใช่ตัวผู้ป่วยเอง แต่มอบอำนาจให้บุคคลอื่นดำเนินการแทน กรุณาแนบหนังสือแสดงความยินยอมการเปิดเผยข้อมูลเวชระเบียนให้แก่บุคคลอื่น โดยระบุชื่อผู้รับมอบอำนาจให้ชัดเจน
บริษัทประกันหรือตัวแทนดำเนินการ
- สำเนาบัตรประชาชนของผู้ป่วยของโรงพยาบาล พร้อมให้ผู้ป่วยลงนามรับรองสำเนาถูกต้อง
- กรณีผู้ป่วยอายุต่ำกว่า 20 ปี ใช้สำเนาสูติบัตรพร้อมบัตรประชาชนผู้ปกครอง และเซ็นมอบอำนาจให้ญาติดำเนินการแทน (สามารถระบุในสำเนาบัตรประชาชน)
- สำเนาบัตรตัวแทน (ผู้ขอ) พร้อมระบุชื่อบริษัทประกันและเบอร์ติดต่อกลับ
- หนังสือยินยอมมอบอำนาจกรณีต้องการให้เปิดเผยข้อมูลให้แก่บุคคลอื่นหรือผู้ที่ขอประวัติไม่ใช่ตัวผู้ป่วยเอง แต่มอบอำนาจให้บุคคลอื่นดำเนินการแทน กรุณาแนบหนังสือแสดงความยินยอมการเปิดเผยข้อมูลเวชระเบียนให้แก่บุคคลอื่น โดยระบุชื่อผู้รับมอบอำนาจให้ชัดเจน
- ทางโรงพยาบาลจะมีการโทรขออนุญาตผู้ป่วยเพื่อขอความยินยอมเปิดเผยข้อมูลทุกเคส
ติดต่อสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมได้ที่
- เบอร์โทรศัพท์ : 02-271-7088
- ในเวลาทำการ :จุดบริการประวัติผู้ป่วย ต่อ 40360
- นอกเวลาทำการ : หน่วยเวชระเบียน ต่อ 10017 – 10018
- E-mail : [email protected]
หมายเหตุ
- กรณีผู้ป่วยไม่ได้เป็นผู้ดำเนินการขอเอกสารเองโรงพยาบาลมีขั้นตอนการโทรติดต่อผู้ป่วยเพื่อขอความยินยอมกับผู้ป่วยอีกครั้ง ดังนั้นเอกสารการจะดำเนินการจัดทำภายหลังจากได้รับการยินยอมจากผู้ป่วยหรือผู้ปกครองก่อนทุกครั้ง
- ระยะเวลาการดำเนินการอาจจะเกินกว่าที่กำหนดหากผู้ป่วยมีประวัติเฉพาะทางเนื่องจากต้องให้แพทย์เจ้าของไข้พิจารณาดำเนินการเอกสารเฉพาะทาง
- ระยะเวลาดำเนินการจัดทำเอกสารประมาณ 1-3 วัน *เมื่อเอกสารเรียบร้อยแล้ว เจ้าหน้าที่จะติดต่อกลับพร้อมแจ้งการชำระค่าธรรมเนียม