การขอประวัติการรักษา  

เอกสารประกอบการขอประวัติเวชระเบียน 

• เจ้าของประวัติดำเนินการเอง 
  • สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้ป่วย พร้อมลงนามรับรองสำเนา 
  • กรณีผู้ป่วยอายุต่ำกว่า 20 ปี ใช้สำเนาสูติบัตรผู้ป่วยและสำเนาบัตรประชาชนมารดาหรือบิดา พร้อมลงนามรับรองสำเนา 
• ญาติดำเนินการแทน 
  • สำเนาบัตรประจำตัวผู้ป่วย (ผู้มอบอำนาจ) พร้อมลงนามรับรองสำเนา 
  • สำเนาบัตรประจำตัวผู้ญาติ (ผู้รับมอบอำนาจ) พร้อมลงนามรับรองสำเนา 
  • หนังสือยินยอมมอบอำนาจ กรณีต้องการให้เปิดเผยข้อมูลให้แก่บุคคลอื่นหรือผู้ที่ขอประวัติไม่ใช่ตัวผู้ป่วยเอง แต่มอบอํานาจให้บุคคลอื่นดําเนินการแทน กรุณาแนบหนังสือแสดงความยินยอมการเปิดเผยข้อมูลเวชระเบียนให้แก่บุคคลอื่น โดยระบุชื่อผู้รับมอบอํานาจให้ชัดเจน 
• บริษัทประกันหรือตัวแทนดำเนินการ 
  • สำเนาบัตรประชาชนของผู้ป่วยของโรงพยาบาล พร้อมให้ผู้ป่วยลงนามรับรองสำเนาถูกต้อง  
  • กรณีผู้ป่วยอายุต่ำกว่า 20 ปี ใช้สำเนาสูติบัตรพร้อมบัตรประชาชนผู้ปกครอง และเซ็นต์มอบอำนาจให้ญาติดำเนินการแทน (สามารถระบุในสำเนาบัตรประชาชน) 
  • สำเนาบัตรตัวแทน (ผู้ขอ) พร้อมระบุชื่อบริษัทประกันและเบอร์ติดต่อกลับ 
  • หนังสือยินยอมมอบอำนาจ กรณีต้องการให้เปิดเผยข้อมูลให้แก่บุคคลอื่นหรือผู้ที่ขอประวัติไม่ใช่ตัวผู้ป่วยเอง แต่มอบอํานาจให้บุคคลอื่นดําเนินการแทน กรุณาแนบหนังสือแสดงความยินยอมการเปิดเผยข้อมูลเวชระเบียนให้แก่บุคคลอื่น โดยระบุชื่อผู้รับมอบอํานาจให้ชัดเจน 
  • โรงพยาบาลจะติดต่อผู้ป่วยเพื่อขอความยินยอมในการเปิดเผยข้อมูลก่อนดำเนินการทุกกรณี

 

ค่าใช้จ่ายในการขอประวัติ 

1. ค่าใช้จ่ายการขอประวัติทำประกัน

• ค่าธรรมเนียมแพทย์ขอประวัติทำประกัน รับเอกสารอิเล็กทรอนิกส์ทาง E-Mail	300 บาท
• ค่าธรรมเนียมแพทย์ขอประวัติทำประกัน รับเอกสารกระดาษด้วยตนเอง	300 บาท
• ค่าธรรมเนียมแพทย์ขอประวัติทำประกัน รับเอกสารอิเล็กทรอนิกส์ทาง E-Mail + รับใบเสร็จจัดส่งไปรษณีย์	400 บาท
• ค่าธรรมเนียมแพทย์ขอประวัติทำประกัน รับเอกสารกระดาษจัดส่งไปรษณีย์	500 บาท

2. ค่าใช้จ่ายการขอประวัติรักษาต่อ

• ค่าบริการจัดทำประวัติการรักษา รับเอกสารอิเล็กทรอนิกส์ทาง E-mail	ไม่มีค่าบริการ
• ค่าบริการจัดทำประวัติการรักษา รับเอกสารกระดาษด้วยตนเอง	100 บาท
• ค่าบริการจัดทำประวัติการรักษา รับเอกสารกระดาษจัดส่งไปรษณีย์	200 บาท

ทั้งนี้ หากแพทย์เจ้าของไข้มีการคิดค่าบริการทางการแพทย์หรือมีค่าใช้จ่ายอื่นๆ  ทางเจ้าหน้าที่ห้องขอประวัติจะแจ้งให้ผู้รับบริการทราบก่อนดำเนินการทุกครั้ง

 

3. ช่องทางการชำระเงิน

ชำระค่าดำเนินการโดยโอนเงินเข้าธนาคารกสิกรไทย (กระแสรายวัน) ชื่อบัญชี โรงพยาบาลพญาไท 2

เลขที่ 007-8-58492-0 พร้อมแนบหลักฐานการชำระเงินมาพร้อมกับเอกสารการขอประวัติ

ทางโรงพยาบาลพญาไท 2 ขอสงวนสิทธิ์ไม่คืนเงินค่าดำเนินการในทุกกรณี 

 

การแจ้งความจำนงค์และจัดส่งเอกสารประกอบการขอประวัติผู้ป่วย

 

 

1. https://forms.gle/fbiaBXKGfaPg7HcL8  หรือสแกน QR Code
2. E–mail : [email protected]
3. ติดต่อด้วยตนเองที่ห้องประวัติ  ใต้บันไดเลื่อน ชั้น 1 อาคาร A

 

หมายเหตุ

• กรณีผู้ป่วยไม่ได้เป็นผู้ดำเนินการขอเอกสารเอง
  โรงพยาบาลจะติดต่อผู้ป่วยเพื่อขอความยินยอมในการเปิดเผยข้อมูลก่อนดำเนินการทุกกรณี ดังนั้น
  การดำเนินการจัดทำเอกสารจะสามารถดำเนินการได้ภายหลังจากได้รับการยินยอมจากผู้ป่วยหรือผู้ปกครองก่อน
• การยินยอมเปิดเผยข้อมูลทั้งหมด หรือข้อมูลบางส่วนให้กับบุคคลที่สามถือเป็นสิทธิขอเจ้าของข้อมูล ทั้งนี้
  โรงพยาบาลในฐานะของผู้จัดเก็บข้อมูล จะดำเนินการแจ้งข้อเท็จจริงตามความประสงค์ของเจ้าของข้อมูล
• การให้ข้อมูลประวัติสุขภาพตามความเป็นจริงเป็นสิทธิของผู้ป่วย
  และเป็นปัจจัยสำคัญในการพิจารณาความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันสุขภาพ
• ระยะเวลาดำเนินการจัดทำเอกสารประมาณ 3 วันทำการ (ไม่รวมระยะเวลาการยืนยันตัวตนของผู้ป่วยและการจัดส่ง EMS)
  กรณีมีความจำเป็นเร่งด่วนกรุณาระบุวันที่ที่ต้องการให้ชัดเจน
• ระยะเวลาการดำเนินการอาจจะเกินกว่าที่กำหนด
  หากผู้ป่วยมีประวัติเฉพาะทางเนื่องจากต้องให้แพทย์เจ้าของไข้พิจารณาดำเนินการเอกสารเฉพาะทาง

 

หน่วยเวชระเบียน โรงพยาบาลพญาไท 2

• เปิดบริการทุกวัน เวลาทำการ 8.00 – 17.00 น.
• โทร. 02-6172444 ต่อ  4137 , 4154 , 5137 , 5138
• E-mail : pt2_patientinfo@phyathai.com

 

BDMS Policy การให้เอกสารทางการแพทย์

 

1. ใบสรุปประวัติการรักษา
2. ผลวิเคราะห์ห้องปฏิบัติการและผลการตรวจทางรังสีวินิจฉัย, ผลLab, X-Ray, Ultrasound,
   Mammogram, ผลชิ้นเนื้อ (1 ปี ย้อนหลัง)
3. ผลการตรวจพิเศษต่างๆ ได้แก่ Electrocardiogram, Exercise Stress Test,
   Ankle- BrachialIndex, Audiometric, Tympanogram, Electroencephalogram, Coronary Artery Angiography
4. OPD Record ทุกรายงาน ได้แก่OPD Record, Check up Record,
   Dental Record, Eye Record, Emergency Record เป็นต้น
5. Medical Report ทุกประเภท ทั้งOPD และ IPD ได้แก่ Out-patient Summary
   Report, Admission Report, Progression report
6. Medical Certificate ทุกประเภท
7. Insurance Form ทุกประเภท ทั้งOPD และ IPD
8. Patient Admission Assessment (Admission Note)
9. Summary for Discharge
10. Order Sheet ทุกประเภท
11. Operative Record ทุกประเภท

 

*หมายเหตุ : เอกสารที่ให้ได้เฉพาะที่มีคำสั่งจากศาล มีดังนี้ Nurse note, Staff note, รูปภาพการ

ผ่าตัดผลตรวจ HIV และผลตรวจทางด้านจิตเวช รวมถึงเอกสารที่นอกเหนือจากที่ระบุมาซึ่งผู้ได้รับคำร้องขอพิจารณาว่าเป็นข้อมูลละเอียดอ่อน หรือเป็นความลับให้แจ้งผู้ที่ได้รับมอบหมายจากผู้อำนวยการโรงพยาบาลพิจารณาอนุมัติตามที่ร้องขอพิเศษมาอีกครั้ง

 

อ้างอิง : SP-02.1-BDMS-064TH-00_29Apr2020_การให้ประวัติผู้ป่วย (Release of Patient’s Medical record)